Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Parenteral ernæring med lipider til pasienter i ECMO-behandling



Fråga: Finnes det dokumentasjon på at intravenøs ernæring som inneholder lipider er kontraindisert hos pasienter som får ECMO-behandling (Extracorporeal Membrane Oxygenation)? Er det dokumentert at lipidene kan gjøre at membranen i hjerte-lungemaskinen går tett?

Svar: Saken er diskutert med spørsmålsstiller og besvart per telefon.
Etter avtale sender vi relevante artikler til spørsmålsstiller per e-post (1-6).

Vi kan ikke se at det per dags dato er etablert egne kliniske retningslinjer spesifikt for ernæring av voksne som mottar ECMO-behandling (1,2). Det er ikke gjennomført noen randomiserte kontrollerte studier på parenteral ernæring hos ECMO-pasienter (2).
Parenteral ernæring kan generelt gis til ECMO-pasienter dersom enteral ernæring er kontraindisert eller ikke tolereres av pasienten (1).

Parenteral ernæring med lipider og ECMO
Parenteral ernæring som inneholder lipider er ikke beskrevet som direkte kontraindisert å gi til ECMO-pasienter (2). Det finnes få systematiske gjennomganger av studier der det er gitt parenteral ernæring med lipider til pasienter i ECMO-behandling. Det har imidlertid blitt uttrykt bekymring tilknyttet bruk av lipidemulsjoner ved parenteral ernæring til pasienter i ECMO-behandling. Bruk av intravenøse lipidemulsjoner kan være forbundet med dysfunksjon av membranoksygenatoren i hjerte-lungemaskinen eller økt infeksjonsrisiko hos pasienter med kunstig hjertepumpe (VAD, ventricular assist device). De mulige komplikasjonene som har blitt omtalt er agglutinering av lipidemulsjonen, avsetning av lipider i ECMO-kretsløpet med dysfunksjon av membranoksygenatoren, samt dannelse av blodpropper. Det er angitt at dersom det er indikasjon for parenteral ernæring til ECMO-pasienter, bør lipidemulsjoner ideelt sett ikke gis direkte i ECMO-kretsløpet men via en venøs tilgang med avstand til ECMO-kretsløpet. Videre bør lipider gis som som kontinuerlig infusjon over 12-24 timer uten å gi bolusdose (2).

I prosedyre fra Thoraxkirkurgisk avdeling OUS Rikshospitalet er det oppgitt at total parenteral ernæring gis til pasienten er stabil og kan starte opp med enteral ernæring, eventuelt en kombinasjon. Lipider kan gis så lenge det ikke settes i kretsen rett ved oksygenator (7).

Uttalelse fra klinisk fagmiljø ved OUS
Vi har konferert med perfusjonist og vakthavende sykepleier ved thoraxkirurgisk og anestesiavdelingen Rikshospitalet for å få en uttalelse fra klinisk fagmiljø (8). Det bekreftes at det her brukes parenteral ernæring og fettemulsjoner til pasienter som mottar ECMO-behandling, men at man hovedsakelig gir enteral ernæring til disse pasientene. Ifølge en perfusjonist ved RH har det ikke blitt rapportert om spesielle problemer tilknyttet bruk av fettemulsjoner og funksjon av oksygenator/membran/slanger tilknyttet ECMO-maskinen (8).

Parenteral ernæring versus enteral ernæring hos intensivpasienter
Når det gjelder parenteral ernæring versus enteral ernæring blir følgende angitt i Metodebok fra Seksjon for intensivmedisin kirurgisk serviceklinikk ved Haukeland universitetssykehus: (9)
«Ukritisk bruk av parenteral ernæring (PE) kan gi øket infeksjonstendens hos intensivpasienter. Dette skyldes bl.a. bruk av sentralt venekateter samt endret glukosemetabolisme. Ved enteral ernæring vil problemet med katetersepsis reduseres.
Økt infeksjonstendens ved PE kan også henge sammen med en økt tendens til hyperglykemi, da det normale samspill mellom absorbsjon av karbohydrat og insulinproduksjon kobles ut. Parenteralt kan kun monosakkarider gis, noe som i seg selv fører til høyere blodsukkernivå. Vurder bruk av ekstra insulin for blodsukkerkontroll ved PE.»

«Enteral næringstilførsel skal alltid forsøkes gitt til intensivpasienter, jo tidligere jo bedre. Kun der dette mislykkes (eller er kontraindisert), eller at en er langt fra mål for ernæring skal vi bruke parenteral ernæring (PE). En annen indikasjon er å gi partiell parenteral ernæring, dvs spesielle tilskudd, slik som glutamin, spesielle fettsyrer etc.»

Referenser:
  1. Ulerich L. Nutrition Implications and Challenges of the Transplant Patient Undergoing Extracorporeal Membrane Oxygenation Therapy. Nutr Clin Pract. 2014 Apr; 29(2): 201-6. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1177/0884533614521835
  2. Stoppe, C, Nesterova, E et al. Nutritional support in patients with extracorporeal life support and ventricular assist Devices. Curr Opin Crit Care. 2018 Aug;24(4):269-276. https://journals.lww.com/co-criticalcare/fulltext/2018/08000/Nutritional_support_in_patients_with.9.aspx
  3. Singer P, Berger MM et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):387-400. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0261561409000983?via%3Dihub
  4. Singer P, Blaser AR et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit, Clinical Nutrition 2018 Sep:1-32. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0261561418324324?via%3Dihub
  5. Singer P, Blaser AR et al., ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit, Clinical Nutrition (2018). https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0261561418324324?via%3Dihub
  6. Calder PC, Adolph M et al. Lipids in the intensive care unit: Recommendations from the ESPEN Expert Group. Clin Nutr. 2018 Feb;37(1):1-18. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0261561417303151?via%3Dihub#sec2
  7. Sørensen G, Wagner K et al. Thoraxkirurgisk avdeling og Akuttklinikken, Oslo universitetssykehus Rikshospitalet. ECMO-behandling ved Rikshospitalet, versjon 2013-2015. https://docplayer.me/4456705-Ecmo-behandling-ved-rikshospitalet-versjon-2013-2015.html
  8. Perfusjonist. Sykepleier. Thoraxkirurgisk og anestesiavdelingen, Oslo universitetssykehus Rikshospitalet, pers.medd. 11. desember 2018.
  9. Flaatten H. Metodebok: Seksjon for intensivmedisin kirurgisk serviceklinikk (2015). Haukeland universitetssykehus. https://www.google.com/url?sa=t&;rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=7&ved=2ahUKEwjq-MyPhJrfAhXDBiwKHX2tC2kQFjAGegQIBBAC&url=https%3A%2F%2Fhelse-bergen.no%2Fseksjon-avdeling%2Fdocuments%2Fmetodebok%2520intensiv%25202015.pdf&usg=AOvVaw1QZiz0zaNmBUpOxkrcjEgr