Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Systemisk inntak av Duraphat tannkrem og skjelettoksisitet



Fråga: En tannlege spør om toksisitet ved daglig bruk av Duraphat tannkrem på et sykehjem for demente med antatt videre levetid på 3-4 år. Man må gå ut fra at hele den påførte dosen svelges, da pasientene ikke klarer å spytte denne ut. Kariesforebygging er svært sentralt, da etablert karies er svært krevende å behandle hos denne pasientgruppen. Konkret er spørsmålene:
Kan den forskrevne dosen på 2 cm to ganger daglig brukes i dette tilfellet? Er 3-4 års behandling lenge nok til å gi pasientene osteosklerose på grunn av skjelettfluorose, og i tilfelle i en slik grad at det vil påvirke helsen? Kan vi alternativt anbefale 1 cm to ganger daglig i stedet? Det har dårligere kariesforebyggende effekt, men er bedre enn ingen bruk. Bruk to ganger daglig har også bedre effekt en bruk én gang daglig, selv om den totale dagsdosen er den samme.

Svar: Oppsummering
Flere kilder angir et inntak på 10 mg/døgn som øvre trygge grense generelt. En eldre hovedkilde angir at skjelettfluorose først opptrer etter mange års eksponering over denne grensen. Dosereduksjon kan eventuelt være et alternativ hos en populasjon med fysiologisk redusert nyrefunksjon.

Bakgrunn
Spørsmålet er diskutert og besvart på telefon.

Spørsmålsstiller har gjort svært grundig rede for betingelsene for bruk i den aktuelle sammenhengen. Av eventuelle skadelige effekter av for høyt systemisk inntak av fluor over flere år, var det bare skjelettfluorose som var omfattet av spørsmålet. Svaret er ikke nødvendigvis overførbart til andre populasjoner.

All fluor som inntas systemisk omdannes til hydrofluorsyre. Fluorioner har vesentlig renal utskillelse (1). Nyrefunksjonen reduseres fysiologisk med alder, slik at et gjennomsnittlig mål på forventet nyrefunksjon hos 70-åringer kan være ca 50 % av normalt (2). Imidlertid varierer den interindividuelle forskjellen i nyrefunksjon i økende grad med økende alder, slik at mange 70-åringer kan ha lavere funksjon enn dette. Dette gir en økt systemisk eksponering sammenliknet med den pasienter med normal utskillelse får. Ved andre medikamenter med vesentlig renal utskillelse vil man forvente at en dosereduksjon er nødvendig ved en slik redusert nyrefunksjon. Dette er ikke nødvendigvis overførbart til fluor, men det er i hvert fall naturlig å tenke at den systemiske eksponeringen blir større hos pasienter med redusert nyrefunksjon. Det er mulig at dette taler for en dosereduksjon, slik spørsmålsstiller allerede foreslår. Imidlertid er det en dose–respons-effekt på fluor (3). Jo høyere konsentrasjon av fluorid desto bedre effekt.

I en amerikansk oversikt over anbefalt tilførsel via kost fra 1997, angis at det meste av epidemiologisk forskning indikerer at inntaket må være minst på 10 mg/døgn i minst 10 år for å gi milde kliniske manifestasjoner på skjelettfluorose (4).
Dette er konsistent med australske retningslinjer publisert i 2017 (5), hvor nivået for øvre inntak for voksne på 10 mg/døgn er beholdt uendret fra 2006 basert på sammenhengen mellom fluorinntak og nettopp skjelettfluorose. Imidlertid sier ikke denne retningslinjen noe om hvor lenge et inntak på 10 mg/døgn er trygt før en eventuell skjelettfluoroseutvikling. Ut fra sammenhengen virker det naturlig å anta at dette er snakk om tilførsel på ubestemt tid, da det presiseres at revisjonen ikke får konsekvenser for retningslinjer for drikkevann i Australia eller New Zeeland eller fluorinnhold i tannkrem. Den samme oversikten angir at det ikke er rapporterte tilfeller av skjelettfluorose og frakturer i Australia per 2016.

Én kilde angir at "langvarig stor overdosering" (daglig over 0,2–0,4 mg/kg) kan føre til skjelettfluorose (6). En standard dose på 2 cm gir mellom 3 mg og 5 mg fluor (1), og den gis to ganger daglig. Spørsmålsstiller angir vekt på cirka 50 kg for gjennomsnittspasienten i populasjonen. Dette gir akkurat en daglig dose på 0,2 mg/kg, og da er det ikke tatt med i beregningen en redusert renal utskillelse pga fysiologisk redusert nyrefunksjon.

Én anerkjent kilde kvantifiserer ikke hvilken inntatt mengde som forventes å gi skjelettaffeksjon på sikt, men skriver at i "ekstreme tilfeller" kan skjelettet bli skjørt (7).

Fra en oversikt fra den amerikanske tannlegeforeningen hentes at skjelettfluorose kan oppstå etter år med daglig inntak av 20-80 mg fluor (8).

En nylig publisert artikkel angir at grensen for skjelettfluorose kan ligge på et daglig inntak av 6 mg fluorid eller mer (9). Dette baserer seg på studier gjort i deler av verden med naturlig høyt fluorinnhold i drikkevannet.

For ordens skyld har vi kontaktet Giftinformasjonen, men de har ingen data på kronisk forhøyet inntak av fluor, kun på akutt toksisitet (19).

Det er opp til tannlege og eventuelt lege å helhetlig vurdere hva som vil være det beste for pasienten, både med hensyn til tannhelsen og den mulige risikoen for bivirkninger av fluor, og gjerne i samarbeid med pårørende. Ut fra det vi har funnet, virker sannsynligheten for utvikling av skjelettfluorose hos den aktuelle befolkningen innenfor forventet eksponeringstid, liten, selv med standard dose på 2 cm tannkrem to ganger daglig. Avhengig av korreksjon for fysiologisk redusert nyrefunksjon, kan behandler eventuelt halvere dosen.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Duraphat. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 23. august 2016)
  2. Bruk av legemidler ved nedsatt lever-og nyrefunksjon. Olav Spigset. (Lest 22. november 2018)
  3. Nasjonal faglig retningslinje for tannhelsetjenester til barn og unge 0–20 år: Helsefremmende og forebyggende tannhelsetjenester til alle barn og unge
  4. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Institute of medicine (US) standing committee on the scientific evaluation of dietary reference intakes; 1997.
  5. Nutrient reference values for Australia and New Zeeland including recommended dietary intakes. Version 1.1. (Oppdatert mars 2017); 164-70.
  6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Fluorid. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 13. februar 2017)
  7. Clinical Pharmacology 2018 database. Fluor-A-Day. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 14. mars 2016).
  8. ADA/PDR Guide to dental therapeutics, 4rth ed.: 283
  9. Stenhagen IS, Dahl JE, et al. Fakta kan dempa oron kring "fluor". Tandlekartidningen 2018; 8; 60-4.
  10. Kronisk fluorintoksikasjon. Giftinformasjonssentralen, pers.medd. 22. november 2018.