Frågedatum: 2019-02-14

RELIS database 2019; id.nr. 11140, RELIS Sør-Øst

Abstinenser etter bytte fra oksykodon til oksykodon/nalokson (Targiniq)

Fråga: I forbindelse med bytte fra OxyContin (oksykodon) til Targiniq (oksykodon, nalokson) i ekvipotent dose utviklet en sykehjemsbeboer symptomer på opioid-abstinensreaksjon (psykisk og motorisk uro, skjelvinger, smerter i ekstremiteter, kuldefølelse, takykardi og hypertensjon). Reaksjonen kom innenfor 8 timer etter første dose Targiniq. Behandling med OxyNorm (oksykodon) og benzodiazepin dempet etterhvert symptomene. Sykepleier ved sykehjemmet har flere ganger observert en noe redusert smertelindrende effekt ved konvertering fra OxyContin til Targiniq.

Lege spør om eldre/sykehjemsbeboere kan være utsatt for en viss absorpsjon av nalokson på grunn av fysiologiske endringer i GI-traktus ved høy alder. Den aktuelle pasienten har hjertesvikt. Kan det tenkes at for eksempel tarmødem kan gi absorpsjon av nalokson og systemisk blokkade av opioid? Selv om nalokson i Targiniq ikke skal absorberes fra tarmkanalen, er det rapportert tilfeller hvor det kan ha skjedd?

Svar: Nalokson absorberes lett fra tarmkanalen (1,2). Vi vurderer det derfor som lite sannsynlig at endrete fysiologiske forhold i tarmen hos eldre pasienter er årsak til redusert smertelindrende effekt av oksykodon ved overgang fra oksykodon til oksykodon/nalokson (Targiniq) i ekvipotente doser.

Targiniq inneholder oksykodon og nalokson. Opioidantagonisten nalokson er tilsatt for å motvirke opioidindusert obstipasjon ved å blokkere oksykodons virkning på opioidreseptorer lokalt i tarmen. Nalokson omdannes nesten fullstendig ved glukuronidering i leveren, og den uttalte «first pass» metabolismen fører til en svært lav biotilgjengelighet på < 3 %. I preparatomtalen til Targiniq oppgis at en klinisk relevant systemisk effekt av nalokson er lite sannsynlig (3).

Ønsket effekt av oralt administrert nalokson er avhengig av en normal leverfunksjon (4). Ifølge preparatomtalen er Targiniq kontraindisert ved moderat til alvorlig nedsatt leverfunksjon, og forsiktighet må utvises hos pasienter med lett nedsatt lever- og nyrefunksjon (3). Grundig medisinsk overvåking er spesielt nødvendig for pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon. En klinisk studie viste forhøyet serumkonsentrasjon av oksykodon og nalokson hos pasienter med nedsatt leverfunksjon og med nedsatt nyrefunksjon. Naloksonkonsentrasjonen ble påvirket i større grad enn oksykodonkonsentrasjonen.

I litteraturen finnes eksempler på at skifte fra oksykodon til oksykodon/nalokson har ført til abstinenssymptomer hos pasienter med leversykdommer som portal venetrombose og transjugular intrahepatisk portosystemisk shunt (2,5). Motsatt opplevde en kreftpasient med spredning til lever opioidtoksisitet ved skifte fra oksykodon/nalokson til oksykodon (6).

Det er også beskrevet at høye doser nalokson kan redusere smertestillende effekt av oksykodon. En pasient med lungekreft fikk økende doser oksykodon/nalokson til 240 mg/120 mg daglig. Forstoppelsen ble klart bedre, men økningen i dose hadde ikke effekt på smertene. Preparatet ble seponert og erstattet med 240 mg oksykodon alene. Dette ga raskt bedring av smerteintensitet. Forfatterne anser det sannsynlig at doseøkningen førte til at naloksons biotilgjengelighet økte fordi leverenzymenes metabolismekapasitet ble overskredet (7).

I preparatomtalen til Targiniq er det oppgitt at hos pasienter som står på langtids opioidbehandling, kan overgang til Targiniq innledningsvis utløse abstinenssymptomer (3). Et amerikansk giftinformasjonssenter undersøkte mottatte henvendelser med akutte abstinenssymptomer indusert av oksykodon/nalokson (8). Det ble blant annet funnet at ved oralt inntak hos opioidavhengige pasienter forekom abstinenssymptomer og manglende smertelindring i forbindelse med inntak av første dose, økning av dose og ved tygging av kombinasjonspreparat i depotformulering.

KONKLUSJON
Vi vurderer det som lite sannsynlig at endrete fysiologiske forhold i tarmen hos eldre pasienter er årsak til redusert smertelindrende effekt av oksykodon og abstinenssymptomer ved overgang fra oksykodon til oksykodon/nalokson (Targiniq) i ekvipotente doser.

Nalokson absorberes lett fra tarmkanalen og gjennomgår omfattende «first pass» metabolisme i leveren. Ved nedsatt leverfunksjon eller ved doser som overskrider metabolismekapasiteten, kan nalokson nå systemisk sirkulasjon og redusere den analgetiske effekten av oksykodon.

1. Brunton LL et al, editors. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 2018; 13th ed.: 376.
2. Lau F, Gardiner M. Oxycodone/naloxone: An unusual adverse drug reaction. Aust Fam Physician 2017; 46(1): 42-3.
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Targiniq. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 11. januar 2018).
4. Leppert W, Zajaczkowska R et al. The role of oxycodone/naloxone in the management of patients with pain and opioid-induced constipation. Expert Opin Pharmacother 2019; Jan 9: 1-12. Epub ahead of print.
5. Kang JH, Lee GW et al. Opioid withdrawal syndrome after treatment with low-dose extended-release oxycodone and naloxone in a gastric cancer patient with portal vein thrombosis. J Pain Symptom Manage 2013; 46(2): e15-7.
6. Franklin AE, Lovell MR et al. A case of opioid toxicity on conversion from extended-release oxycodone and naloxone to extended-release oxycodone in a patient with liver dysfunction. J Pain Symptom Manage 2017; 53(2): e1-e2.
7. Mercadante S, Ferrera P et al. High doses of oxycodone-naloxone combination may provide poor analgesia. Support Care Cancer 2011; 19(9): 1471-2.
8. Wong A, Macleod D et al. Oxycodone/naloxone preparation can cause acute withdrawal symptoms when misused parenterally or taken orally. Clin Toxicol (Phila) 2015; 53(8): 815-8.