Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Samtidig bruk av kandesartan og diklofenak eller ibuprofen samt acetylsalisylsyre



Fråga: Eldre kvinne står på Atacand (kandesartan) 4 mg daglig og bruker Voltaren (diklofenak) 50 mg eller Ibux (ibuprofen) 400 mg morgen. I tillegg bruker hun én tablett Treo daglig mot slitasjegikt, som hun har god effekt av (reseptfritt svensk preparat, inneholder 500 mg acetylsalisylsyre og 50 mg koffein). Farmasøyt spør hvor mye Voltaren 50 mg eller Ibux 400 mg pasienten kan ta daglig sammen med Treo og Atacand. Dette spesielt med tanke på nyrepåvirkning.

Svar: Nyrepåvirkning Pasienten har ingen kjent nedsatt nyrefunksjon. Imidlertid bruker hun flere legemidler som kan påvirke nyrene og føre til endringer i nyrefunksjonen hos utsatte pasienter. I preparatomtalen til Atacand (kandesartan) er det angitt at man, som med andre medikamenter som hemmer renin-angiotensin-aldosteron-systemet, kan forvente endringer i nyrefunksjonen hos disponerte pasienter (1).

Både Voltaren (diklofenak) og Ibux (ibuprofen) er NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler) med betennelsesdempende, febernedsettende og smertelindrende egenskaper. I preparatomtalen til Voltaren er det angitt at forsiktighet, overvåkning og veiledning er nødvendig for pasienter som tidligere har hatt hypertensjon, mild til moderat hjertesvikt, redusert nyrefunksjon, eldre, pasienter som får samtidig behandling med diuretika eller legemidler som kan ha betydelig effekt på nyrefunksjonen (2). En mulig nyrepåvirkning er ikke spesifisert i preparatomtalen til Ibux (3).

Det svenske preparatet Treo inneholder 500 mg acetylsalisylsyre, tilsvarende Aspirin, som er det registrerte preparatet i Norge, pluss 50 mg koffein (4). I preparatomtalen til Aspirin er det angitt at regelmessig bruk av analgetika, spesielt bruk av en kombinasjon av flere analgetika, kan føre til vedvarende nyreskade med risiko for nedsatt nyrefunksjon (5). Bivirkninger kan reduseres ved å bruke laveste effektive dose som gir symptomlindring, i kortest mulig tid. Samtidig bruk med andre NSAIDs, inkludert Cox-2-hemmere (koksiber), bør unngås (5). Acetylsalisylsyre har analgetisk effekt i middels store doser (1-3 g pr. dag) og antiinflammatorisk effekt i høyere doser (3 g eller mer pr. dag) (6).

Gastrointestinale og kardiovaskulære bivirkninger av smertestillende legemidler
Diklofenak, ibuprofen og acetylsalicylsyre kan gi alvorlige bivirkninger som gastrointestinale blødninger og perforasjoner. I preparatomtalen til Ibux er det angitt at samtidig administrasjon av ibuprofen og acetylsalisylsyre generelt ikke er anbefalt på grunn av muligheten for økte bivirkninger, her nevnes spesielt risikoen for gastrointestinale blødninger (3). Det samme gjelder for samtidig bruk av diklofenak og acetylsalisylsyre. Ifølge preparatomtalen til Voltaren bør pasienter med signifikante risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom (for eksempel hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes mellitus, røyking) bare behandles med diklofenak etter nøye vurdering, og kun med doser lavere enn 100 mg daglig når behandlingen har en varighet på mer enn fire uker. Siden kardiovaskulær risiko kan øke med økt dose og varighet av behandling, bør laveste effektive dose brukes i kortest mulig tid (2).

Legemiddelhåndboken refererer til en felleseuropeisk gjennomgang av data der det ble vist at diklofenak øker risiko for hjerte- og karsykdommer og derfor anses som kontraindisert hos pasienter med slik sykdom (7). I preparatomtalen til Ibux er det angitt at en grundig vurdering må legges til grunn før oppstart av langtidsbehandling av en pasient med risikofaktorer for kardiovaskulære hendelser (f.eks. hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes mellitus, røyking), spesielt ved behov for høye doser av ibuprofen (2400 mg/dag) (3).

Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter
Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (KUPP) er en undervisningsform for fastleger utviklet av RELIS og de klinisk farmakologiske avdelingene i Norge. KUPP har utarbeidet en kampanje der hovedbudskapet var at bruk av diklofenak burde reduseres på grunn av risiko for kardiovaskulære bivirkninger. Ved behov for å forskrive NSAIDs burde naproksen foretrekkes, enten alene eller i kombinasjon med en protonpumpehemmer (8,9). En god klinisk anbefaling bør ifølge Legemiddelhåndboken være at forskrivning av koksiber og NSAIDs må veies mot risiko for alvorlige bivirkninger, særlig kardiovaskulære og gastrointestinale. Tilsvarende bør man, ved spørsmål om vedlikehold av behandlingen, vurdere risiko i forhold til oppnådd helsegevinst (som pasienten selv vil kunne beskrive ved at det dreier seg om symptommodifiserende legemidler) (7).

Vurdering
Dersom behov for behandling med smertelindrende medikasjon er til stede hos den aktuelle pasienten bør det vurderes å bruke kun én type NSAIDs/smertelindrende legemiddel. Bruk av paracetamol er allerede anbefalt av spørsmålsstiller. Ved bruk av NSAIDs er naproksen å foretrekke fremfor ibuprofen eller diklofenak på grunn av gunstigere bivirkningsprofil. Bruken av acetylsalisylsyre gir størst risiko for gastrointestinale blødninger. Pasienten bør ta problemstillingen opp med sin lege.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Atacand. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. mai 2018).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Voltaren. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 4. juli 2018).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ibuprofen. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 22. januar 2018).
  4. FASS. Preparatomtale Treo. www.fass.se (Sist oppdatert: 13. desember 2018).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aspirin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 7. juni 2018).
  6. Legemiddelhåndboken. L4.5.7.1 Legemidler_ved_blodsykdommer. Acetylsalicylsyre. www.legemiddelhandboka.no (lest 14. Februar 2019).
  7. Legemiddelhåndboken. NSAIDs. www.legemiddelhandboka.no (lest 13. februar 2019).
  8. Langaas HC, Dyrkorn R. KUPP førte til betydelig endring i forskrivning av NSAIDs. www.relis.no (publisert 03. januar 2019).
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Naproxen Orion. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 20. november 2018).