Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Antipsykotika uten effekt på hjertet (plutselig død)



Fråga: En kvinnelig pasient i begynnelsen av 60-årene trenger antipsykotisk behandling, og har god nytte av Abilify (aripiprazol). Imidlertid har pasienten lest om bivirkninger ved bruk av aripiprazol, blant annet om plutselig, brå død grunnet påvirkning på hjertet. Selv om slikt skjer svært sjelden, er hun likevel svært engstelig for dette, og det gjør at hun bruker minst mulig/for lite av medikamentet. Legen ønsker nærmere opplysninger om det finnes antipsykotiske midler som ikke virker på hjertet, inkludert ikke kan gi brå, uventet død.

Svar: Generelt
Antipsykotika, inkludert nyere, atypiske antipsykotiske preparater angis i varierende grad å kunne gi kardiovaskulære bivirkninger. Vanligst er hypotensjon og EKG-forandringer (1-3). Mekanismen bak forsinket repolarisering av hjertet og forlenget QT-tid antas å skyldes medikamentenes påvirkning på ionekanalene i hjertet. Lang QT-tid er assosiert med alvorlige kardiovaskulære bivirkninger, inkludert potensielt livstruende ventrikulære takyarytmier/torsades de pointes (3,4). Blant kjente risikofaktorer for alvorlige kardiovaskulære bivirkninger er langsom puls (generelt relatert til bredere QT-intervall), elektrolyttforstyrrelser (kalium, kalsium, magnesium), høy alder og underliggende hjertesykdom. I tillegg har kvinner generelt et bredere QT-intervall enn menn. Bradykardi kombinert med bredt QRS-kompleks kan være tegn på alvorlig legemiddelindusert ledningsforstyrrelse, ofte assosiert med alvorlig hypotensjon (4).

Det er vel kjent fra tidligere at pasienter som behandles med antipsykotika har høyere kardiovaskulær mortalitet enn befolkningen forøvrig, og at økt risiko for hjerteinfarkt blant annet er assosiert med forskjellige livsstilsfaktorer og komorbiditet som sees hyppigere hos pasienter med psykisk sykdom. Mulig sammenheng mellom bruk av antipsykotika og økt risiko for hjerteinfarkt er ikke endelig fastslått (3,5,6).

Aripiprazol
Aripiprazol, som tilhører gruppen atypiske antipsykotika, har i tiden etter markedsføring vært assosiert med tilfeller av forlenget QT-intervall, ventrikulære arytmier, brå, uforklarlig død, hjertestans, torsades des pointes og bradykardi (7). I en sammenliknende oversikt over enkelte, viktige bivirkninger av eldre og nyere (første- og annengenerasjons-/atypiske) antipsykotika, angis aripiprazol som det som i minst grad gir QT-forlengelse av de omtalte antipsykotiske midlene (2). Det kan imidlertid ikke utelukkes at begrenset klinisk erfaring med aripiprazol på grunn av preparatets begrensede markedsføringstid, gjør at forekomst og hyppighet av sjeldne bivirkninger spesielt, blant annet alvorlige (fatale), kardiovaskulære reaksjoner, ikke er endelig klarlagt.

Selv om bivirkninger av antipsykotika som regel er doseavhengige, er det liten grunn til å tro at delvis og varierende etterlevelse av medikamentforskrivning (compliance) i behandlingen av psykiatrisk sykdom vil kunne motvirke risiko for mulige legemiddelbivirkninger, heller ikke uventete alvorlige hjerte-kar-hendelser (6). Dårlig compliance vil dessuten innebære dårligere sykdomskontroll.

Konklusjon
Psykiatriske pasienter har generelt økt risiko for kardiovaskulær sykdom. EKG-forandringer og forlenget QT-tid er rapportert som gruppeeffekt av både førstegenerasjons og nyere, atypiske antipsykotiske midler. Sjeldne tilfeller av plutselig (hjerte)død er også kjent for disse midlene. Aripiprazol antas så langt i mindre grad å være assosiert med lang QT-tid og alvorlige kardiovaskulære hendelser enn andre antipsykotika. Valg av antipsykotisk middel vil i hvert enkelt tilfelle kreve nøye klinisk vurdering i forhold til fordeler og ulemper ved det enkelte medikament. I det aktuelle tilfellet, der pasienten har god nytte av foreskrevet behandling med aripiprazol, synes det ikke å foreligge noen åpenbar grunn til å endre medikament med hensyn til risiko for hjertepåvirkning og plutselig død. Oppfølging av indisert antipsykotisk behandling med jevnlig EKG-monitorering bør vurderes, og særlig dersom mulig annen legemiddelbruk eller andre forhold hos pasienten tilsier økt risiko for hjerte-kar-påvirkning generelt og lang QT-tid spesielt.

Referenser:
  1. Jibson MD. First-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 3. juni 2011).
  2. Jibson MD. Second-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 3. juni 2011).
  3. Andreassen OA, Berntsen H. Legemidler i praksis. Metabolske og kardiovaskulære bivirkninger av moderne antipsykotika. Tidsskr Nor Legeforen 2004; 124(2): 181–2.
  4. Giftinformasjonen. Forgiftninger med antipsykotika. http://www.helsebiblioteket.no/ (sist vurdert 2007).
  5. Bauer R, Douglas I et al. The association between antipsychotic agents and the risk of myocardial infarction: a systemic review. Br J Clin Pharmacol 2011; 72(6): 871-8.
  6. Enger C, Weatherby L et al. Serious cardiovascular events and mortality among patients with schizophrenia. J Nerv Ment Dis 2004; 192: 19-27.
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Abilify. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 21. januar 2011).