Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Interaksjoner legemidler og helsekostmidler



Fråga: En pasient står på Albyl-E (acetylsalysylsyre 75 mg x1), enalapril (10 mg x1), Lipitor (atorvastatin 40 mg x1), Norvasc (amlodipin 5 mg x1), melatonin (2 mg x1) og Triobe (1 x1). Lege oppgir at pasienten bruker følgende kosttilskudd: "bio-quinon, active q10 bio evitamin Clear brain collagen plus Dmax D3 vitamin ester-c Hvitløk: hvitløkekstrakt, vit-e jern tyggetbl collett Lserin Macoform Magnesium nutrilenk omega-3 trippel aktive ledd".

Lege ønsker interaksjonssøk med spesielt fokus på blødningsforstyrrelser eller andre virkninger på hemostase eller koagulasjon.

Svar: Det er en tilnærmet umulig oppgave å gi en vurdering av interaksjonsrisiko i dette tilfellet fordi kunnskapen om interaksjonspotensialet for kosttilskuddene er svært mangelfull. Pasienten har nylig vært innlagt på sykehus. Dersom det er mistanke om interaksjoner eller bivirkninger av pasientens kosttilskudd, anbefaler vi seponering av disse. Ingen av kosttilskuddene har dokumenterte effekter som tilsier at de bør brukes når det er en potensiell risiko for interaksjon med pasientens legemidler.

Vår vurdering er at inntak av så mange kosttilskudd samtidig, flere av dem med samme bruksområder og innhold av lignende stoffer og vitaminer, virker lite rasjonelt samtidig som det kan utgjøre en risiko både når det gjelder bivirkninger og interaksjoner med pasientens legemidler.

Generelt om kosttilskudd
Kosttilskudd regnes ikke som legemidler, og er regulert i egen forskrift (1,2). Det er ingen godkjenningsordning på kosttilskudd, men Mattilsynet fører tilsyn med at regelverket blir fulgt (1).

Kosttilskudd og lignende produkter er ikke underlagt de samme strenge kravene til dokumentasjon av effekt, sikkerhet, kvalitet, innhold og standardisering som gjelder for legemidler, og man bør generelt være svært tilbakeholden med å anbefale bruk av kosttilskudd uten en godt dokumentert nytteverdi. For kosttilskudd og lignende produkter er det ikke krav til en produktomtale som omfatter eventuelle bivirkninger og interaksjoner, og vi har ikke noe grunnlag for å kunne si om bruken er trygg, eller hvilke bivirkninger og interaksjoner som eventuelt kan forekomme. Det er sjelden mulig å finne vitenskapelig støtte for slik bruk i etterkant. Man bør utvise ekstra forsiktighet med bruk av kosttilskudd hos barn, eldre, gravide, ammende og pasienter med kronisk eller alvorlig sykdom som bruker viktige legemidler, og særlig ved bruk av legemidler med smalt terapeutisk vindu (3).

Siden interaksjoner mellom kosttilskudd og legemidler ikke systematisk undersøkes, er det ikke mulig å gi en fullstendig og sikker vurdering av om et kosttilskudd vil kunne interagere med legemidler.

Pasientens kosttilskudd
Innholdsstoffer i pasientens kosttilskudd er forsøkt identifisert ved søk på internett. Vi har deretter søkt etter kunnskap om disse innholdsstoffenes eventuelle påvirkning av hemostase eller koagulasjon i Natural Medicines Database. Det er mistanke om påvirkning på hemostase eller koagulasjon for flere av pasientens kosttilskudd.

Bio-quinon active Q10 inneholder coenzym Q10. Natural Medicines database angir at tilskudd med coenzym Q10 kan gi økt vitamin E nivå, og dermed øke risiko for bivirkninger av vitamin E (4a). I listen vi har fått over pasientens kosttilskudd står vitamin E nevnt to ganger. Bio E-vitamin er et produkt mot vitamin E-mangel (5). Dersom pasienten i tillegg tar et annet tilskudd med vitamin E, kan inntaket bli høyt, i alle fall hvis personen ikke har en påvist vitamin E-mangel. Høye doser vitamin E kan gi økt risiko for blødning ved samtidig behandling med blodfortynnende preparater. Mekanismen er ikke helt kjent, men det er mulig at høye doser vitamin E kan motvirke effekten av vitamin K (5).

Produktet Clear brain inneholder flere urter, som granatepleekstrakt ( Punica granatum, fransk maritim furubarkekstrakt ( Pinus pinaster), grønn teekstrakt ( Camelliae sinensis) og sort pepperekstrakt ( Piper nigrum), der det er mistanke om hemming av blodplateaggregasjon og dermed økt blødningsrisiko ved kombinasjon med acetylsalisylsyre (4b-e). Clear brain inneholder en rekke B-vitaminer, samtidig som pasienten står på Triobe.

Det er angitt at pasienten bruker et produkt med hvitløksekstrakt. Hvitløk kan ha effekt på blodplatene og gi økt blødningsrisiko ved kombinasjon med platehemmere som acetylsalisylsyre. Dette kan være en doseavhengig effekt, og det kan være forskjell på om hvitløken er varmebehandlet eller ikke og i hvilken form den inntas (4f).

Macoform inneholder blant annet løvetannekstrakt ( Taraxacum officinalis). Det foreligger noe evidens for at innholdstoffer i løvetannrot kan hemme plateaggregasjon, og dermed øke blødningsrisiko ved kombinasjon med platehemmere som acetylsalisylsyre (4g).

Pasienten bruker et produkt som kalles Trippel omega-3. I tillegg til omega-3 fettsyrer, inneholder denne også en rekke fettløselige vitaminer. Omega-3 tilskudd kan muligens gi økt blødningsrisiko, men det foreligger ingen dokumentasjon på at dette har kliniske konsekvenser (6).

Aktive ledd er et urtebasert produkt. Både ingefær ( Zingiber officinale) og gurkemeie ( Curcuma longa) kan ha en doseavhengig hemmende effekt på blodplatene, men betydning av dette hos mennesker er usikker (4h,i). Produktet inneholder i likhet med Clear brain også svart pepperekstrakt ( Piper nigrum) som er beskrevet over.

Pasienten tar Collagen plus og NutriLenk som begge inneholder kollagen i tillegg til flere mineraler. Vi har ikke funnet at interaksjonspotensialet med blodfortynnende er undersøkt (7).

Denne pasienten kan potensielt få i seg mye fettløselige vitaminer. Dette er selvfølgelig avhengig av dosene han tar (som er ukjent for oss), men flere av produktene inneholder vitaminer i tillegg til at han tar vitamintilskudd. Inntak av så mange kosttilskudd samtidig, flere av dem med samme bruksområder og innhold av lignende stoffer og vitaminer, virker lite rasjonelt samtidig som det kan utgjøre en risiko både når det gjelder bivirkninger og interaksjoner med pasientens legemidler.

Referenser:
  1. Mattilsynet. Kosttilskudd. https://www.mattilsynet.no/mat_og_vann/spesialmat_og_kosttilskudd/kosttilskudd/ (Sist endret 5. februar 2019).
  2. Forskrift om kosttilskudd. https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2004-05-20-755 (Sist endret 11. oktober 2017).
  3. Fleiner HF, Roland PDH. Plantebaserte produkter - hva vet vi? Utposten 2017; 46(2): 52-4.
  4. Natural Medicines. (a) Coenzyme Q10, (b) Pomegranate, (c) Maritime pine, (d) Green tea, (e) Black pepper, (f) Garlic, (g) Dandelion, (h) Ginger, (i) Turmeric. https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/ (Sist oppdatert: (a) 11. mars 2019, (b) 4. januar 2019, (c) 1. mars 2019, (d) 1. februar 2019, (e) 11. mars 2019, (f) 11. mars 2019, (g) 25. februar 2019), (h) 28. februar 2019, (i) 1. mars 2019.
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Bio-E-Vitamin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 28. april 2015).
  6. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk:11. mars 2019).
  7. RELIS database 2019; spm.nr. 7462, RELIS Midt-Norge (www.relis.no)