Hevelse i hode-/halsregion og munntørrhet etter injeksjon av botulinumtoksin
Fråga: En kvinne i 50-årene har fått behandling med Botox (botulinumtoksin type A)-injeksjoner i hodebunn og skulderbuer mot kronisk migrene. Pasienten tolererte første injeksjon godt (175 internasjonale enheter (IE)). Atten dager etter injeksjon nummer to (200 IE) fikk pasienten hovne spyttkjertler i kjeveregionen, svelgvansker og tydelig munntørrhet. I løpet av et par dager bredte hevelsen seg gradvis nedover halsen og bak mot ørene. Hun ble innlagt på sykehus. Det er ikke opplyst om tilstandens alvorlighetsgrad eller eventuell behandling. Det er angitt at symptomene forsvant etter fem dager, men at pasienten fremdeles, etter seks uker, er plaget med noe munntørrhet og stivhet i kjeven. Pasientens lege lurer på om hevelsen kan ha en sammenheng med Botox-injeksjonen, samt om videre injeksjoner bør unngås.
Svar: KONKLUSJON
Munntørrhet og svelgvansker er kjente bivirkninger av botulinumtoksin, og bivirkninger kan oppstå inntil flere uker etter injeksjonsbehandling. Det kan også oppstå forsinkede allergiske reaksjoner, selv om det lange intervallet mellom injeksjon og symptomer gjør dette noe mindre sannsynlig. I det aktuelle tilfellet er det vanskelig å vite hva årsaken til pasientens hevelse av spyttkjertler, kjeve og hals var. Vurderingen om pasienten skal fortsette med Botox-behandling må bli en avveining mellom nytte av behandlingen og risiko ved eventuelt nye bivirkninger.
VURDERING
Som regel vil uønskede virkninger etter injeksjoner med botulinumtoksin opptre timer til dager etter behandling, men det kan også oppstå bivirkninger opptil flere uker senere. Botulinumtoksin fører til en blokkade av kolinerge nervebaner, som medfører lammelser i muskler som styres av disse nervene (1,2). Virkningsmekanismen til botulinumtoksin for symptomlindring ved kronisk migrene er ikke fullt ut kjent, men antas å være blokkade av nervebaner knyttet til smertegenese. Maksimal effekt av botulinumtoksinet oppnås 5-6 uker etter intramuskulær injeksjon, og går først over når nye nervefibre er dannet, som regel ca. 12 uker etter injeksjonen (1).
Når man vurderer bivirkninger av et legemiddel må det skilles mellom uønskede virkninger og allergiske reaksjoner. Uønskede virkninger skyldes en forventet effekt av legemiddelet som opptrer på et sted, tid eller måte som ikke er tilsiktet. En allergisk reaksjon er når immunsystemet reagerer på legemiddelet, og reaksjonen er mer uforutsigbar. I spørsmålsstillers tilfelle er det vanskelig å vite om hevelsen skyldes en uønsket virkning eller allergisk reaksjon, og om svelgvanskene skyldes muskellammelse eller er sekundært til munntørrhet og hevelse i svelg.
Svelgvansker og munntørrhet er vanlige uønskede virkninger etter botulinumtoxin-injeksjoner (1,2), og kan skyldes at toksinet virker lammende på nervebanene som styrer svelgmuskulatur, spiserøret og spyttproduksjonen. Dette kan oppstå selv om botulinumtoksin ikke er injisert i direkte omliggende vev. Kjevesmerter og muskel-skjelett-stivhet er heller ikke uvanlige bivirkninger etter botulinum-injeksjoner mot migrene (1). Behandling med botulinumtoksin kan også gi ulike allergiske reaksjoner, som da også kan føre til hevelse i svelg (1,2).
Vi har funnet én kasuistikk som omhandler en pasient som fikk gjentakende munntørrhet og en øm hevelse av ørespyttkjertelen (glandula parotis) i forbindelse med botulinumtoksin-injeksjoner (3). Hevelsen forsvant mellom hver behandling, men gikk fra å være ensidig til tosidig etter noen behandlingsrunder. Det ble påvist en utvidelse av den utførende spyttgangen fra ørespyttkjertelen, og forfatterens konklusjon var at hevelsen trolig skyldtes stuvning av spytt på grunn av den muskellammende virkningen av botulinumtoksin på spyttgangen. Dette vil også medføre munntørrhet. I et tilsvar til kasuistikken skriver en annen lege at det mest trolig er en tilbakevendende betennelse i ørespyttkjertelen, gjennom en mer generell påvirkning av botulinumtoksin, som ligger til grunn (4).
En tilsvarende årsaksmekanisme til munntørrhet og hevelse av underkjevespyttkjertlene (glandulae submandibulares) i det aktuelle tilfellet er teoretisk mulig. Det kan tenkes at kvinnen også har hatt en hevelse av ørespyttkjertelen, da det beskrives hevelse bak mot ørene. Imidlertid er det kun beskrevet i én enkelkasuistikk, og vi har ikke funnet liknende bivirkninger meldt (1,2).
Vurderingen om flere Botox-injeksjoner skal forsøkes må gjøres mellom behandlende lege og pasient, og avgjøres av hvorvidt nytten av behandlingen overveier risikoen for og ulempen med bivirkninger. Dersom man mistenker at symptomene til pasienten skyldtes en direkte virkning av botulinumtoksin kan en dosereduksjon minske risikoen for uønskede virkninger (1). Det kan være nyttig å vente med behandlingen til pasienten er helt symptomfri, dersom dette er forsvarlig.
Dersom det vurderes mer sannsynlig at pasientens symptomer var av allergisk art, vil en dosereduksjon ikke beskytte mot en ny reaksjon.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Botox. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 25. oktober 2018).
- Lexicomp in UpToDate. OnabotulinumtoxinA (Botox): Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 25. mars 2019).
- Mann AC. Localised autonomic failure due to botulinum toxin injection. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57(11):1320.
- Bushara KO. Localised autonomic failure due to botulinum toxin injection (reply). J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 59(1):105.