Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bivirkninger ved bruk av steroider lokalt og systemisk - Naturmidler og hypotyreose



Fråga: En kunde bruker følgende medisiner: Dermovat (klobetasol) 0,05% krem (intim; 2 ganger daglig i 14 dager, deretter 1 gang per uke) Hydrokortison 0,1% krem (ved eksem i ørene) Kenacort-T (triamcinolon) 40 mg/ml, 1-2 doser ved sesongallergi Loratadin 10 mg, 1 tablett daglig Nasonex (mometason) 50 mcg, 1 dose i hvert nesebor 2 ganger daglig, ved bedring 1 dose i hvert nesebor daglig Terra-cortril (tetrasyklin/hydrokortison) salve, Påsmøres 1-2 ganger daglig, brukes sammen med Nasonex Otrivin comp (xylometazolin/ipratropiumbromid) nesepray, standarddosering ved behov Influenzavaksine Xenical (orlistat) 120 mg, 1 tablett 3 ganger daglig Rozex (metronidazol) 0,75% gel, 2 ganger daglig Vesicare (solifenacin) 5 mg, 1 tablett daglig Levaxin (levotyroksin) 100 mg, 1 tablett daglig Scheriproct (prednisolon) salve, standard dosering Vagifem (estradiol) vag 25 mcg, 2 ganger per uke Farmasøyten lurer om bruken av disse lokale glukokortikoider i tillegg til Kenacort-T hos denne kunden kan føre til økt risiko for systematisk bivirkning. Kunden lurer på hvorfor det står i pakningsvedlegget at det skal vises forsiktighet når man har lavt stoffskifte. Farmasøyt spør om man trenger det selv om man bruker Levaxin. Videre har kunden lest at når man har lavt stoffskifte skal det unngå soyaprodukter, grapefruktjuce, ubehandlet jordbær, pærer og kassava. Kunden lurte på om dette stemmer.

Svar: Systemiske bivirkninger av lokale kortikosteroider
Systemisk effekt av topikale kortikosteroider er vanligvis begrenset. En studie viste at bare 3% kortikosteroid i topikale preparater ble absorbert systemisk i løpet av 8 timers kontakt med normal hud. Mengde legemiddel som absorberes vil kunne variere avhengig av type glukokortikoid, hvilken dosering som brukes, hvor stort hudområde som påføres, om det brukes okklusjon (tildekking) og i hvor stor grad huden er påvirket av sykdom (1). Hva slags type hud kortikosteroidene påføres vil ha betydning for mengden som absorberes. Absorpsjonen vil være større ved applisering på slimhinner og tynn hud. De vanligste bivirkningene av lokale kortikosteroider er nettopp lokale, og først og fremst lokal atrofi, striae, nekroser, forsinket sårtilheling. Følsomhet og risiko for bivirkninger varierer individuelt. De fleste bivirkningene er doseavhengige, og risikoen øker med behandlingstiden. Generelt gjelder det at en skal forsøke å bruke så lav dose og så kort behandlingstid som mulig. Små doser gir relativt sjeldent systemiske bivirkninger hos voksne (2).

Kortikosteroider og lavt stoffskifte
I preparatomtalen står det at hypotyreose kan gi økt steroideffekt (3). Etter vår vurdering bør dette ikke være noe problem så lenge stoffskiftet er velregulert med tilskudd av levotyroksin.

Hypotyreose og inntak av ulike næringsmidler:

Soyatilskudd
Inntak av soyaprodukter har vært mistenkt assosiert med struma og hypotyreoidisme hos barn (4). En gjennomgang av 14 studier tyder imidlertid på at det er lite sannsynlig at inntak av soya påvirker tyreoideafunksjonen hos mennesker med normal tyreoideafunksjon og adekvat jodnivå. Som en forsiktighetsregel angis det at det er viktig med et adekvat jodinntak ved bruk av soyaprodukter. Noe data tyder imidlertid på at soyatilskudd kan hemme opptak av levotyroksin fra tarmen og føre til behandlingssvikt, slik at produktene ikke bør tas samtidig (4).

Grapefruktjuice
Noe data tyder på at grapefruktjuice kan redusere opptaket av levotyroksin fra tarmen med ca. 11%. Det er foreslått at dette skyldes hemming av en transporter (OATP) i tarmen. Denne hemmingen er av kort varighet og en kilde nevner at dersom man tar levotyroksin og grapefruktjuice men minst 4 timers mellomrom bør man kunne unngå denne interaksjonen (5a).

Jordbær, pærer og kassava
Vi har ikke funnet dokumentasjon for at man bør unngå jordbær eller pærer ved lavt stoffskifte (5b,c). Ingen kjente interaksjoner er nevnt i våre standard oppslagsverk (6-9). Kassava er ikke nevnt i disse kildene. Mattilsynet har nylig minnet om at kassava (maniok) inneholder plantestoffene cyanogene glycosider som blir frigjort til blåsyre (HCN) i magen. Ved feil tilberedning og inntak av store mengder kan slike matvarer føre til forgiftning. Kassava er en rotfrukt fra Afrika og Sør-Amerika med potetaktig smak. Rotfrukten er vidt utbredt i disse områdene på grunn av sine enkle dyrkingskrav. Det finnes flere typer kassava, både søte og bitre typer, og noen er mer giftige enn andre. I opprinnelseslandene følger tilberedningen av rå kassava århundre gamle fremgangsmåter, og inkluderer utvanning, lufttørking, oppdeling og flere avkok. Hele prosessen tar 4-5 dager. Forbrukere bør derfor forhøre seg med utsalgsstedet om hvordan type kassava som selges og hva som kreves av tilberedning (10).

Konklusjon
Små doser glukokortikoider lokalt gir relativt sjeldent systemiske bivirkninger hos voksne. Generelt gjelder det at en skal forsøke å bruke så lav dose og så kort behandlingstid som mulig. Hypotyreose kan gi økt steroideffekt. Vi vurderer at dette ikke bør være noe problem hos pasienter som er velregulert på levotyroksin. Soyatilskudd og grapefruktjuice kan påvirke behandlingen med levotyroksin. Vi har ikke funnet at det er grunnlag for å advare pasienter mot å innta jordbær eller pærer. Inntak av kassava kan ha negative helseeffekter dersom frukten ikke tilberedes riktig. Vi har ellers ikke funnet dokumentasjon for at pasienter bør unngå inntak av kassava.

Referenser:
  1. RELIS database 2010; spm.nr. 4380, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L3.7.4 Glukokortikoider til bruk på hud og munslimhinne, L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon. http://www.legemiddelhandboka.no/ (9. desember 2011).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Kenacort-T 40 mg/ml. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 31.03.2011).
  4. Nergård CS, Mysen TH. Redusert effekt av levotyroksin (Levaxin) ved samtidig bruk av soyatilskudd. Nor Farmaceut Tidsskr 2010; 118(9): 28-9. http://www.relis.no/Publikasjoner/2010/Redusert_effekt_av_levotyroksin_ved_samtidig_bruk_av_soyatilskudd
  5. Natural Medicines Comprehensive Database. (a) Grapefruit, (b) Strawberry, (c) Pear. http://www.naturaldatabase.com/ (9. desember 2011).
  6. DrugDigest. www.drugdigest.org/wps/portal/ddigest (9. desember 2011)
  7. MedlinePlus. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ (9. desember 2011)
  8. Mayo Clinic. http://www.mayoclinic.com (9. desember 2011)
  9. MedicinesComplete. http://www.medicinescomplete.com/ (9. desember 2011).
  10. Matportalen.no. Eksotiske råvarer som krever koking. http://www.matportalen.no/matvaregrupper/tema/gronnsaker_frukt_og_bar/eksotiske_raavarer_som_krever_koking (sist endret 6. oktober 2011)