Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Nytte av empagliflozin ved samtidig hjerte-og karsykdom til tross for residiverende urinveisinfeksjoner



Fråga: En farmasøyt spør om fordelen ved å bruke empagliflozin (Jardiance) i tillegg til metformin hos en pasient som har etablert hjerte-karsykdom, oppveier at empagliflozin medfører behov for fast nitrofurantoinprofylakse mot urinveisinfeksjoner. Pasienten bruker en rekke medikamenter mot hjerte-og karsykdom.

Svar: Oppsummering
Om pasienten har best nytte av empagliflozin som tilleggsantidiabetikum til tross for at det antas å ha gitt residiverende urinveisinfeksjoner med behov for langtidsprofylakse, eller om et annet andrevalgsantidiabetikum er bedre, er en totalvurdering kun behandlende lege kan gjøre.

Bakgrunn
Det er opp til behandlende lege å gjøre en samlet individuell nytte-risikovurdering av pasientens totale medikamentregime. RELIS kan derfor ikke uttale seg om hva den konkrete pasienten er best tjent med. Det er ikke oppgitt om urinveisinfeksjonene debuterte etter oppstart av empagliflozinbehandlingen, men det forutsettes.

Vi har derfor sett generelt på om SGLT2-hemmere (natrium-glukosekotransportørhemmer 2) som gruppe foretrekkes som tillegg til metformin ved behandling av diabetes type II ved etablert hjerte-og karsykdom. I tillegg har vi gjort en vurdering av fast nitrofurantoinprofylakse mot urinveisinfeksjoner.

Valg av antidiabetikum: Innledningsvis vil vi kommentere pasientens oppgitte HbA1c-verdi på stabilt rundt 5 %, hvilket tilsvarer 31 mmol/mol (1). Hvis dette er korrekt, er pasienten svært godt regulert. Helsedirektoratets nasjonal faglige veileder for diabetes angir at behandlingsmål for de fleste pasienter vil være HbA1c omkring 53 mmol/mol, men at det hos en del pasienter som forholdsvis lett når behandlingsmålet kan være aktuelt med lavere behandlingsmål (for eksempel HbA1c omkring 48 mmol/mol (2). Pasienten ligger under også det intensiverte behandlingsmålet. SGLT2-hemmere forventes å gi en reduksjon i HbA1c på 0,4 - 1,1 % (3). Det tilsvarende estimatet for en GLP1-analog er 1 % (3). Hvis det er korrekt at HbA1c over tid har vært under 53 mmol/mol, kan kanskje behandlende lege vurdere om pasienten kan ha tilstrekkelig effekt av metformin i monoterapi.

Hvis det er behov for ytterligere blodsukkersenkende medikamenter utover metformin, har empagliflozin og liraglutid dokumentert positiv effekt på et kombinert utfall av hjerte- og kardød, hjerteinfarkt og slag hos pasienter med etablert hjerte- og karsykdom (2). I og med at pasienten forventes å ha manifest hjerte-karsykdom ut fra oppgitt medisinliste, er empagliflozin helt i tråd med Helsedirektoratets retningslinje. Liraglutid er et sidestilt alternativ (2). Liraglutid er en glukagonlignende peptid-1 (GLP-1)-analog som skal injiseres subkutant én gang daglig (3). Administrasjonsformen kan nok i noen tilfeller innvirke på om behandlende lege i samarbeid med pasient velger en SGLT2-hemmer framfor en GLP-1-analog.

Urinveisinfeksjonsprofylakse: Det framkommer ikke om dette er mikrobiologisk verifiserte urinveisinfeksjoner. Nitrofurantoin har indikasjon akutte, residiverende og kroniske infeksjoner i urinveiene, særlig cystitter (4). Preparatomtalen åpner også for
langtidsbehandling (residivprofylakse) over måneder eller år, men oppfordrer til at behandler finner den lavest virksomme døgndosen, ofte 50 mg morgen og kveld. Ved langtidsbehandling anbefales regelmessig kontroll av lungefunksjon (med tanke på utvikling av lungefibrose) og leverfunksjon, samt at nyrefunksjonen bør kontrolleres før oppstart. Slik åpner altså preparatomtalen for bruk av nitrofurantoin slik det er beskrevet hos pasienten.
Virkningsmekanismen til SGLT-2-hemmere er økt glukoseutskillelse i urin, altså glukosuri (4). Det er sett en økt forekomst av urinveisinfeksjoner ved bruk av SGLT-2-hemmere (4) og bruk oppfattes å disponere for genitale infeksjoner (3).

Vi foreslår at apoteket kommuniserer direkte med legen om dette.

Referenser:
  1. Noklus omregningskalkulator. https://www.noklus.no/Kursogveiledning/HbA1c_omregning.aspx (Søk: 1. april 2019).
  2. Nasjonal faglig retningslinje for diabetes. Blodsukkersenkende behandling og behandlingsmål ved diabetes type 2. (Sist oppdatert: 12. september 2018).
  3. Andreassen LM, Stokes CL et al. KUPP-kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter: Diabetes type 2 i allmennpraksis (brosjyre). (Utgitt: Mai 2018).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Victoza. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 1. april 2019).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Furadantin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 4. april 2018).