Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Dose enoksaparin (Klexane) som profylakse til overvektige gravide



Fråga: Gynekolog spør om dosering av enoksaparin (Klexane) som profylakse til gravide overvektige med BMI over 30. Videre om enoksaparin bør doseres etter vekt eller gis som standarddose. Per nå gis Klexane 60 mg x 1 som profylaksedose.

Svar: Veileder i fødselshjelp fra Norsk gynekologisk forening foreslår å gi alle kvinner med BMI > 40 tromboseprofylakse med LVMH (lavmolekylære hepariner) uansett forløsningsmåte. Det er imidlertid ikke angitt konkrete doseringsanbefalinger (1). Den kanadiske retningslinjen om venøs tromboembolisme og antitrombotisk terapi i svangerskapet gir anbefalinger for profylaktisk bruk av LVMH ved «obesity», BMI ikke angitt). For enoksaparin anbefales det 60 mg subkutant daglig (2).

I “Handbook of obstetric medicine” anbefales det bruk av vektbaserte doser av enoksaparin for tromboseprofylakse. Under 50 kg kroppsvekt foreslås det 20 mg/dag, fra 50-90 kg profylakse med 40 mg/dag, fra 91-130 kg 60 mg/dag, fra 131-170 kg 80 mg/dag og over 170 kg foreslås det 0,6 mg/kg/dag. Doser kan gis en eller to ganger daglig. Forfatteren skriver imidlertid at det mangler evidensbaserte data for å underbygge doseringen av LMVH i svangerskapet (3).

En nyere oversiktsartikkel (4) om profylaktisk og terapeutisk behandling av venøs tromboembolisme (VTE) hos overvektige gravide foreslår tromboseprofylakse når estimert VTE-risiko overstiger 1 %, det er imidlertid ikke angitt i artikkelen hvordan risikoen beregnes. Dosene som foreslås for profylakse av VTE er lik dem angitt i ovennevnte "Handbook of obstetric medicine".

Petrie og medarbeidere skriver at det må tas høyde for at farmakokinetikken til enoksaparin kan endre seg i løpet av svangerskapet. Dette kan nødvendiggjøre en justering av doseringen (spesielt ved terapeutiske doser). Forfatterne foreslår monitorering med plasma anti-Xa-måling, spesielt i tredje trimester og etterlyser konkrete retningslinjer (5).

Vi er ikke kjent med om plasma Xa-aktivitet måles ved bruk av enoksaparin eller gjeldende referanseområder for måling av plasma anti-Xa. Dersom ønskelig anbefaler vi å ta kontakt med hematolog på eget sykehus eller Koagulasjonslaboratoriet på OUS Rikshospitalet i Oslo, og spørsmålsstiller har fått formidlet navn på kontaktperson som er ekspert på dette området.

Oppsummering
Vi har ikke funnet etablerte og entydige anbefalinger for profylaktisk bruk av enoksaparin hos overvektige gravide. Det finnes både anbefalinger for standarddoser og vektjusterte doser. Om monitorering av plasma anti-Xa er nødvendig ved profylaktisk bruk hos gravide er heller ikke klarlagt.

Referenser:
  1. Norsk gynekologisk forening. Veileder i fødselshjelp. https://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-i-fodselshjelp-2014/Trombose-antikoagulasjon-og-svangerskap/ (lest: 30.mars 2019)
  2. Chan WS et al. Venous thromboembolism and antithrombotic therapy in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2014; 36(6): 527-53.
  3. Catherine Nelson-Piercy. Handbook of obstetric medicine, 5th edition, 2015. CRC Press, Taylor and Francis Group.
  4. Petrie S et al. Evaluation of therapeutic enoxaparin in a pregnant population at a tertiary hospital. Intern Med J. 2016; 46(7): 826-33.
  5. Malinowski AK et al. Venous thromboembolism in obese pregnant women: approach to diagnosis and management. Ginekol Pol. 2017; 88(8): 453-459.