Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Anbefaling av reseptfrie nesesprayer med glukokortikosteroid



Fråga: En farmasøyt spør hvilken reseptfri glukokortikoid nesespray som er førstevalg av Nasonex (mometason), Nasacort (triamcinolon) og Livicort (budesonid).

Svar: Oppsummering
Vi har ikke funnet klare anbefalinger eller retningslinjer som fremhever ett av virkestoffene mometason, triamcinolon eller budesonid framfor et annet i nasale steroider ved indikasjon allergisk rhinitt. Pasientene bør instrueres i å diskutere eventuelt bruk med lege.

Bakgrunn
Ut fra spørsmålet har vi valgt å kun fokusere på virkestoffene i de reseptfrie nasale glukokortikoidsprayene.

Veileder for øre-nese-halsfaget fra 2011 hadde ingen spesifikasjoner rundt intranasale steroider ved allergisk rhinitt (1). BMJ Best Practice sidestiller alle virkestoff i sin terapioversikt over nasale kortikosteroider brukt ved allergisk rhinitt (2). Forfatterne av en artikkel i UpToDate refererer at komparative studier på ulike glukokortikoidnesesprayer ikke har demonstrert signifikante forskjeller i effekt (3). De nyanserer imidlertid dette noe litt senere i avsnittet, men det affiserer ikke reseptfrie glukokortikoider. Norsk legemiddelhåndbok virker heller ikke å skille mellom de ulike nasale steroidene i sitt terapikapittel (4).

Vi supplerer med følgende:
Legemiddelhåndboka og artikkelen i UpToDate sammenlikner biotilgjengelighet (den andelen av legemiddelet som når systemsirkulasjonen). Vi forventer at biotilgjengeligheten er korrelert med systemisk bivirkningsprofil. Annengenerasjonspreparater inneholdende blant annet mometason har klart lavere biotilgjengelighet (<0,1 %) enn førstegenerasjonspreparater inneholdende blant annet triamcinolon og budesonid (10 - 50 %) i følge UpToDate (3). Legemiddelhåndboka beskriver imidlertid systemisk opptak fra triamcinolon som "lavt" uten mer presis kvantifisering (4).

I BMJ Best Practice mener forfatterne at nasale steroider ikke er førstelinjebehandling ved allergisk rhinitt. De vurderer dette til å være andrelinjebehandling ved persisterende milde, eller intermitterende moderate eller uttalte symptomer (2). Dette er til forskjell fra forfatterne av artikkelen i UpToDate, som refererer at nasale steroider generelt har vist bedre effekt enn lokale antihistaminer i de fleste studier, og dermed oppfattes av disse som førstevalget (3).

BMJ Best Practice minner også om at eksponeringsreduksjon er viktig uansett hvilket behandlingstrinn man er på (2). Både Best Practice og UpToDate minner om nasale steroider trenger cirka to ukers behandlingstid før man endelig kan vurdere hvilken effekt de har (2). Dette er viktig informasjon til kunder som kjøper nasale steroider direkte fra apoteket og ikke har vært til legevurdering først.

Vi ser det som naturlig at pasienter som kjøper nasale steroider reseptfritt for utprøving, rådes til å få en medisinsk vurdering av lege før de fortsetter å bruke disse videre. Behandlende lege vil da vurdere både indikasjon og om det er forskjeller mellom de ulike preparatene som er av betydning for den enkelte pasient.

Referenser:
  1. Norsk forening for otorhinolaryngologi, hode- og halskirurgi / Veileder for øre-nese-halsfaget / Allergologi, slimhinne / Allergi i øre-nese-hals. (Rinologisk utvalg/utvalg for kvalitetssikring ØNHF 2011). (Søk: 9. mail 2019).
  2. Allergic rhinitis. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. juni 2018).
  3. deShazo RD, Kemp, SF. Pharmacotherapy of allergic rhinitis. Version 46.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 8. april 2018).
  4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T9.1.1 Allergisk rhinitt. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 7. mai 2019).