Valg av antidepressiv behandling

Fråga: En lege spør hva RELIS anbefaler av antidepressiv behandling til en pasient som tidligere har hatt dårlig toleranse for både aripiprazol og andre uspesifiserte psykofarmaka.

Svar: Oppsummering
Valg av antidepressiv behandling gjøres best basert på kunnskap om de enkelte antidepressivas virkningsmekanisme og bivirkningsprofil, og kjennskap til hvilke symptomer som skal vektlegges i behandlingen av pasienten. I tillegg kan det være nyttig å sammenlikne metabolismeveien til de aktuelle medikamentene med de legemidlene som er forsøkt tidligere. Hvis pasientens farmakogenetiske profil er kjent, kan denne tas med i den endelige vurderingen.

Bakgrunn
Vi overlater til det kliniske miljøet å komme med konkrete behandlingsanbefalinger. Vi refererer litteratur nedenfor:

I Nasjonal retningslinje utgitt at Helsedirektoratet i 2009, finner vi ingen klare føringer for hva som er førstevalg ved medikamentell behandling av unipolar depresjon hos voksne (1). De minner imidlertid om noen forskjeller mellom de ulike virkestoffene:

Særlig fluoksetin og paroksetin har farmakokinetiske interaksjoner med andre medikamenter

Medikamenter med kort halveringstid, for eksempel paroksetin, kan ha mer uttalte seponeringssymptomer

Ved bruk av venlafaksin, særlig i døgndoser på 225 mg eller mer, må man være oppmerksom på faren for utvikling av forhøyet blodtrykk

Blodtrykksstigning kan også forekomme ved behandling med duloksetin

Toksisitet i tilfeller der det foreligger økt risiko for selvmord

BMJ Best Practice virker å sidestille følgende virkestoffer (kun virkestoffer godkjent i Norge er inkludert) som førstevalg ved mild depresjon hos ikke-gravide pasienter, lav til moderat alvorlighetsgrad på symptomene, delvis funksjonssvekkelse/nedsettelse, ingen psykotiske symptomer, ingen suicidal tekning og ingen psykomotorisk retardasjon eller agitasjon: Citalopram, escitalopram, fluoksetin, paroksetin, sertralin, duloksetin, venlafaksin, bupropion, mirtazapin og vortioksetin (2).

For pasienter med moderat depresjon, uttalt funksjonssvekkelse/nedsettelse, men ingen psykotiske symptomer, ingen suicidal tekning, ingen uttalt psykomotorisk retardasjon eller agitasjon sidestiller de følgende: Citalopram, escitalopram, fluoksetin, paroksetin, sertralin, duloksetin, venlafaksin, bupropion, mirtazapin og vortioksetin. Andrevalg er reboksetin (2).

Forfatterne presiserer at det ikke er vist konsistente forskjeller på sikkerhet eller effekt mellom de ulike antidepressiva, selv om det er vist nyanseforskjeller på effekt og toleranse i en stor metaanalyse (2). For eksempel viste én metaanalyse av individuelle pasientdata fra 15 kontrollerte studier av akuttbehandling av alvorlig depresjon at mirtazapin kunne ha raskere innsettende effekt enn SSRI (2). Dette har andre stilt spørsmålstegn ved, se nedenfor.

Forfatterne av tilsvarende behandlingsveileder i UpToDate kommenterer følgende angående medikamentvalg ved unipolar alvorlig depresjon, enten som behandlingsmodalitet alene eller i kombinasjon med psykoterapi (3):
Førstevalget er SSRI, som begrunnes med effekt og god tolereranse i randomiserte studier.
Annen-generasjons antidepressiva som SNRI, atypiske antidepressiva og serotoninmodulatorer er andre alternativer som nevnes. Forfatterne hevder at en rekke reviewer har konkludert med at det generelt er sammenliknbar effekt av ulike antidepressiva både på tvers av og innenfor de ulike klassene. Imidlertid brukes trisykliske antidepressiva og MAO-hemmere lite som førstevalg på grunn av sikkerhet (for eksempel ved overdose) og bivirkningsprofil.

Forfatterne diskuterer også validiteten av de studiene og metaanalysene som virker å vise at det er effektforskjeller mellom de ulike antidepressiva, og som også mente at escitalopram og sertaline var mest fordelaktig totalt sett: Dette funnet ble visstnok ikke reprodusert i en ny meta-analyse (3).

Vi har tidligere i utredningen gjengitt BMJ Best Practice, der forfatterne skriver at tid til effekt virket å være kortest for mirtazapin (2). Dette diskuteres av forfatterne i UpToDate-artikkelen også, der de nyanserer at dette funnet i stor grad er basert på studier som var industrifinansiert, og at det etter fire uker var helt sammenliknbare responsrater mellom mirtazapin og andre antidepressiva (3). Det refereres også at det ved randomiserte studier ikke er funnet holdepunkter for at det er noen medikamenter som er bedre enn andre når det gjelder å forebygge residiv eller tilbakefall med nye depressive episoder.

Oppsummert er det ikke et spesifikt medikament som framstår som åpenbart bedre enn et annet. Valget av legemiddel bør baseres på en rekke faktorer:

Sikkerhet

Bivirkningsprofil

Symptombilde

Komorbiditet

Andre medikamenter og eventuelt interaksjonspotensiale

Brukervennlighet, for eksempel antall doser per dag

Pasientens preferanser eller forventninger

Kostnader

Tidligere erfaring ved depressive episoder

Eventuelt respons hos førstegradsslektninger på antidepressiva.

Bupriopion, som spørsmålsstiller selv foreslår, kan være særlig fordelaktig hvis det er et ønske om å redusere faren for seksuell dysfunksjon eller dersom en røykeavvenningseffekt er ønskelig.

Referenser:

1. Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær og spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet. (Utgitt: Mai 2009).
2. Depression in adults. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 26. mars 2019).
3. Simon G. Unipolar major depression in adults: Choosing initial treatment. Version 70.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 12. november 2017).