Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Samtidig bruk av Mysimba (naltrekson/bupropion) og antidepressiva



Fråga: Lege ønsker råd angående oppstart med Mysimba (naltrekson/bupropion) til en overvektig pasient i 50 årene som tidvis har slitt med depresjoner. Pasienten er tidligere operert mot overvekt og ønsker nå å forsøke Mysimba for hjelp til vektreduksjon. Pasienten bruker Fontex (fluoksetin) 40 mg daglig mot depresjon. Er det kontraindikasjoner med bruk av Mysimba og antidepressiva/depresjon samtidig? Pasienten bruker i tillegg quetiapin 100 mg tabletter om kvelden og Neurontin (gabapentin) 300 mg tabletter tre ganger daglig mot kroniske smerter fra rygg/polynevropati.

Svar: Vurdering
Fluoksetin og naltrekson/bupropion har noen sammenfallende bivirkninger som kan gjøre kombinasjonen utfordrende. Blant annet kan begge legemidlene gi økt risiko for kramper hos enkelte pasienter, og økt risiko for selvmordsrelatert adferd. Kombinasjonen bør brukes med forsiktighet og under tett oppfølging, og dosene bør også reduseres.

Medikamentell behandling for vektreduksjon viser i tillegg et marginalt vekttap i forhold til risiko for bivirkninger og interaksjoner med andre legemidler. RELIS har tidligere vurdert at fordelen med bruk av naltrekson/bupropion ikke oppveier de negative effektene ved bruk.

Bakgrunn
Fluoksetin og naltrekson/bupropion
Produsenten av naltrekson/bupropion advarer mot samtidig bruk av antidepressiva som metaboliseres via leverenzymet CYP2D6, deriblant selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI) (1). Både bupropion og fluoksetin er potente hemmere av CYP2D6, og i tillegg er fluoksetin substrat for CYP2D6 (2). Det vil si at ved bruk av disse legemidlene samtidig kan man få økt konsentrasjon av fluoksetin, og dermed økt risiko for bivirkninger (2-4).

Det er begrenset med data som sier noe om hvor mye plasmakonsentrasjonen av fluoksetin eventuelt endres sammen med bupropion. Ved tillegg av bupropion til allerede behandling med fluoksetin anbefaler en kilde dosereduksjon av begge, og maksimalt en dose på 150 mg bupropion (2). Produsenten av bupropion/naltrekson anbefaler at kombinasjon med et SSRI gjøres med forsiktighet og at dosene bør reduseres (1).

Fluoksetin og naltrekson/bupropion har noen sammenfallende bivirkninger som kan gjøre kombinasjonen ugunstig. Det advares blant annet mot at begge legemidlene kan gi økt risiko for kramper. Dette gjelder særlig for pasienter som allerede har en epilepsidiagnose, eller som tidligere har hatt kramper (1-4). I tillegg er det noen isolerte rapporter av serotonergt syndrom, hyperseksualitet, psykoser og mani som er assosiert med bruk av bupropion sammen med et SSRI (2).

Bupropion brukes fra før til behandling av depresjon og ved røykeavvenning. Bupropion har, i likhet med fluoksetin, vist en sammenheng med selvmordsrelatert adferd hos pasienter under 25 år. Det foreligger også rapporter om selvmordshendelser etter markedsføring hos pasienter i alle aldre som har vært behandlet med naltrekson/bupropion (1,3).

Risiko-nytte vurdering ved bruk av naltrekson/bupropion
RELIS har i flere tidligere utredninger omtalt sikkerhet og effekt ved bruk av naltrekson/bupropion. Grunnet uavklart kardiovaskulær sikkerhet og risiko for alvorlige bivirkninger, er ikke dette legemiddelet regnet som førstevalg ved medikamentell behandling av overvekt. I studiene før markedsføring av naltrekson/bupropion, ble det i gruppen som ble behandlet med naltrekson/bupropion observert lavere blodtrykkssenkende effekt, økt forekomst av takykardi og noen flere alvorlige kardiovaskulære komplikasjoner, sammenlignet med placebogruppen. Det har ennå ikke kommet noen klar dokumentasjon på hvilken betydning dette har ved kort- eller langtidsbehandling med naltrekson/bupropion (5,6).

Bruk av naltrekson/bupropion som vektreduserende behandling er en ny behandling som vi fortsatt har lite erfaring med. Forventet vektreduserende effekt er forholdsvis liten (omtrent 4-5 %). I en RELIS-artikkel publisert i 2018 som omhandler legemidler til vektreduksjon, konkluderes det med at naltrekson/bupropion har en negativ skade-nytte-balanse. Dette betyr at fordelen med bruk av legemidlet ikke oppveier de negative effektene ved bruk, som potensielle bivirkninger og interaksjoner med andre legemidler (6).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Mysimba. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 21. mai 2019).
  2. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 21. mai 2019).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fontex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. april 2016).
  4. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 22. mai 2019).
  5. RELIS database 2018; spm.nr. 6895, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  6. Widnes SF, Jahnsen JA. Legemidler til vektreduksjon - mer til besvær enn til glede. www.relis.no (Publisert 29. mai 2018).