Prevensjon til kvinne med sigdcelleanemi
Fråga: Kvinne i tredveårene med sigdcelleanemi ønsker prevensjon. Lege spør om råd.
Svar:
Sigdcelleanemi
Sigdcelleanemi er en autosomal recessiv arvelig tilstand med unormalt hemoglobin (HbS) som medfører normocytær hemolytisk anemi av varierende alvorlighetsgrad (1). HbS kan danne polymerer (binde seg sammen) og endre erytrocyttenes form fra rund til avlang (sigdformet) fasong. Sigdceller har økt adhesivitet til hverandre og endotelceller, noe som kan føre til tette kar, sekundær endotelskade og inflammasjon. Okklusjon av blodkar fører til anfall med vevsskade, eventuelt vevsdød, og gir sterke smerter (sigdcellekrise). Pasienter med sigdcelleanemi har økt risiko for venøs tromboemboli og hjerneslag (1,2).
Kvinner med sigdcellesykdom har økt risiko for svangerskapsrelaterte komplikasjoner, som intrauterin fosterdød, intrauterin veksthemming, for tidlig fødsel og hypertensive tilstander. Under graviditet kan de oppleve økt risiko for sigdcellekriser og klinisk signifikant anemi. Trygg og effektiv prevensjon er derfor viktig for å unngå utilsiktede svangerskap hos denne pasientgruppen (2).
Prevensjon til kvinner med sigdcelleanemi
Verdens helseorganisasjon (WHO) oppgir at prevensjonsmidler som kun inneholder progestogen (minipille, hormonspiral, P-sprøyte, P-stav) kan brukes av kvinner med sigdcellesykdom uten noen restriksjoner (klassifisert i kategori 1) (3). For prevensjonsmidler med østrogen og progestogen (kombinasjons p-pille, P-plaster, vaginalring) og kobberspiral anses generelt at fordelen ved bruk oppveier teoretisk eller dokumentert risiko (klassifisert i kategori 2). For kobberspiral oppgis at det er en bekymring for økt blodtap. Kobberspiral gir ofte større menstruasjonsblødninger (4).
Ved litteratursøk har vi funnet få studier som har undersøkt sikkerhet ved bruk av hormonelle prevensjonsmidler til kvinner med sigdcelleanemi. Siden både sykdommen i seg selv og bruk av hormonelle prevensjonsmidler med østrogen kan gi økt risiko for tromboemboliske tilstander, har man vært bekymret for om denne pasientgruppen bør unngå denne typen prevensjonsmidler. Det er imidlertid ikke vist at østrogenholdige prevensjonsmidler gir økt forekomst av blodpropp hos kvinner med sigdcelleanemi. Generelt hos alle kvinner som ønsker en kombinasjonspille, anbefales p-piller med østrogen og levonorgestrel som gir minst økt risiko for blodpropp (5).
Haddad og medarbeidere gjorde en systematisk litteraturgjennomgang for å undersøke sikkerhet av hormonelle og intrauterine prevensjonsmidler hos kvinner med sigdcellesykdom. Det ble funnet åtte aktuelle studier, men kvaliteten av studiene var middels til dårlig. Det konkluderes med at selv om datamaterialet var mangelfullt, ble det ikke funnet noe som tydet på at hormonelle prevensjonsmidler hos kvinner med sigdcellesykdom er assosiert med økt risiko for kliniske komplikasjoner (2).
I en prospektiv multisenter studie med 1257 kvinner mellom 14 og 45 år med sigdcellesykdom, oppga 178 å ha brukt orale prevensjonsmidler. Det ble funnet at aldersjustert årlig insidens av hjerneslag hos disse var fire ganger så høy som hos de kvinnene som oppga ikke å ha brukt orale prevensjonsmidler. Imidlertid var forskjellen ikke signifikant når det ble tatt hensyn til kvinnenes andre risikofaktorer for slag som alder, sigarettrøyking, alkoholbruk, kroppsvekt, systolisk blodtrykk og gjennomførte blodtranfusjoner. Forfatterne anser at resultatene identifiserer mulige forebyggende tiltak som man bør være oppmerksom på (6).
Carvalho og medarbeidere undersøkte bruk av prevensjonsmidler hos 54 brasilianske kvinner med sigdcellesykdom. De fleste hadde brukt hormonelle kombinasjonspreparater (52 %) eller rene progesteronpreparater (46 %). Selv om mange av kvinnene hadde komorbiditet som anses som kontraindikasjon for bruk av hormonelle prevensjonsmidler med østrogen (for eksempel tidligere trombose), ble det ikke funnet noen assosiasjon mellom bruken og alvorlige komplikasjoner. Forfatterne påpeker at studien er liten, og at det er behov for flere større prospektive studier for å fastslå nytte/risiko forholdet for ulike prevensjonsmidler hos kvinner med sigdcellesykdom (7).
KONKLUSJON
Det er begrensede data på bruk av prevensjonsmidler hos kvinner med sigdcelleanemi, men tilgjengelig dokumentasjon har ikke vist spesielle komplikasjoner som tilsier restriksjon i bruk av vanlige prevensjonsmidler hos ellers friske kvinner.
For hormonelle prevensjonsmidler med østrogen bør det vurderes om kvinnen har andre risikofaktorer for tromboembolisk sykdom enn sigdcelleanemi. Hvis kvinner ønsker en kombinasjonspille, anbefales generelt p-piller med østrogen og levonorgestrel som gir minst økt risiko for blodpropp.
Kobberspiral gir ofte større menstruasjonsblødninger, noe som kan tenkes å være uheldig ved anemi.
- Norsk elektronisk legehåndbok. Sigdcelleanemi. https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 3. juli 2019).
- Haddad LB, Curtis KM et al. Contraception for individuals with sickle cell disease: a systematic review of the literature. Contraception 2012; 85(6): 527-37.
- World health organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. 2015. https://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/MEC-5/en/ (Lest: 2. august 2019).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Valg av prevensjonsmiddel. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 18. juli 2018).
- Statens legemiddelverk. Anbefalte hormonelle prevensjonsmidler. https://legemiddelverket.no/ (Sist oppdatert: 7. mars 2019).
- Qureshi AI, Malik AA et al. Oral contraceptive use and incident stroke in women with sickle cell disease. Thromb Res 2015; 136(2) :315-8.
- Carvalho NS, Braga JP et al. Contraceptive practices in women with sickle-cell disease. J Obstet Gynaecol 2017; 37(1): 74-7.