Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av skabb med ivermektin tabletter



Fråga: Farmasøyt finner ulik informasjon om administrering og dosering av ivermektin tabletter mot skabb, og lurer på hvordan man skal kontrollere at doseringen er rett når det finnes så mange doseringsalternativer. I tillegg opplyses det noen steder om at tablettene bør tas minst to timer før eller etter måltid, mens andre kilder viser til at samtidig matinntak gir økt biotilgjengelighet og at man derfor bør ta tablettene med mat. Videre spør farmasøyten om ivermektin tabletter bør kombineres med topikal behandling når permetrin (Nix) krem allerede er forsøkt.

Svar: Oppsummering Den terapeutiske tilnærmingen til skabbinfeksjoner er avhengig av den kliniske presentasjonen og pasientpopulasjonen. Flere kilder beskriver peroral behandling med én enkeltdose ivermektin 200 µg/kg etterfulgt av én gjentatt dose etter 1-2 uker mot klassisk skabb når topikal behandling med for eksempel permetrin har mislyktes, ikke tolereres eller er upraktisk. Ved skorpeskabb regnes kombinasjonsbehandling med topikal permetrin og peroral ivermektin som førstelinjebehandling. Behandlingslengden er avhengig av infeksjonens alvorlighetsgrad. Flere kilder anbefaler at ivermektin tas sammen med mat for å øke biotilgjengeligheten ved behandling av skabb.

Bakgrunn
Norsk legemiddelhåndbok Norsk legemiddelhåndbok beskriver følgende dosering av ivermektin ved alvorlig skabb: 200 µg/kg kroppsvekt som engangsdose. Bør gjentas etter 2 uker. Videre er det oppgitt at ivermektin skal tas på fastende mage (1).

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
CDC opplyser at ivermektin er et behandlingsalternativ ved klassisk skabb, men bemerker at legemidlet ikke er FDA-godkjent for slik bruk. Det er oppgitt at peroral ivermektin bør vurderes hos pasienter som ikke tåler behandling med FDA-godkjente medisiner mot skabb, eller hvor lokalbehandling har mislyktes. Følgende doseringen av ivermektin mot klassisk skabb er beskrevet på CDC sin nettside: To doser (200 µg/kg/dose) tas med omtrent én ukes mellomrom. Sikkerheten ved bruk av ivermektin hos barn som veier <15 kg eller gravide er ikke fastslått. CDC oppgir at selv om andre retningslinjer anbefaler å ta ivermektin på tom mage, anbefaler skabbeksperter at legemidlet tas med mat for å øke biotilgjengeligheten (2).

Skorpeskabb (også kalt Scabies norvegicus eller norsk skabb) er en mindre vanlig klinisk variant som først og fremst forekommer hos immunsvekkede individer. Behandling av skorpeskabb bør skje i samråd med hudlege eller spesialist i infeksjonsmedisin. Det er ikke utført noen kontrollerte terapistudier for skorpeskabb, derfor er det uklart hva som er den mest egnede behandlingen. Ifølge CDC bør skorpeskabb behandles med både perorale og topikale midler. Doseringen av ivermektin er da 200 µg/kg/dose, og behandlingslengden (antall doser) avhenger av infeksjonens alvorlighetsgrad (2-5).

UpToDate
I UpToDate er det beskrevet at den terapeutiske tilnærmingen til skabbinfeksjoner både er avhengig av den kliniske presentasjonen (klassisk-, skorpe- eller endemisk skabb) og pasientpopulasjonen. Topikal permetrin eller peroral ivermektin er de vanligste førstelinjebehandlingene mot klassisk skabb i USA, Storbritannia og Australia. Fordi peroral ivermektin er enklere å administrere enn topikal permetrin, er ivermektin spesielt nyttig ved store skabbutbrudd på sykehjem eller andre institusjoner hvor lokalbehandling kan være upraktisk. Ivermektindoseringen ved klassisk skabb hos voksne er én enkeltdose på 200 µg/kg etterfulgt av én gjentatt dose etter 1-2 uker (4).

Ved skorpeskabb regnes kombinasjonsbehandling med topikal permetrin og peroral ivermektin som førstelinjebehandling. UpToDate refererer til CDC, og anbefaler en kombinasjon av topikal behandling og peroral ivermektin (200 µg/kg/dose gitt på dag 1, 2, 8, 9 og 15). Pasienter med alvorlig infestasjon kan trenge lengre ivermektinbehandling med ytterligere to doser (gitt på dag 22 og 29) (4). Dermatologinettsiden DermNet NZ beskriver det samme behandlingsregimet mot skorpeskabb (5).

Mat øker biotilgjengeligheten av ivermektin
I Lexicomp er det oppgitt at biotilgjengeligheten av ivermektin øker 2,5 ganger ved administrering etter et fettrikt måltid, og at legemidlet derfor generelt skal administreres peroralt med vann på tom mage. Ved behandling av flatlus eller skabb anbefales det derimot å ta ivermektin sammen med mat for å øke biotilgjengeligheten i overhuden (epidermis) (6).

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L1.6.6 Ivermectin. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 28.09.2017).
  2. Centers for disease control and prevention. Scabies. Treatment. Medications. https://www.cdc.gov/ (Sist oppdatert: 21. februar 2018).
  3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2015. Ectoparasitic Infections. Scabies. https://www.cdc.gov/std/tg2015/ectoparasitic.htm#scabies (Siste gjennomgang: 4. juni 2015).
  4. Goldstein BG, Goldstein AO. Scabies: Management. Version 5.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 27. juli 2018).
  5. DermNetNZ. Crusted scabies. https://www.dermnetnz.org/topics/crusted-scabies/ (Lest: 13. august 2019).
  6. Lexicomp in UpToDate. Ivermectin (systemic): Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 13. august 2019).