Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Botulinumtoksin mot kronisk migrene i svangerskap



Fråga: Lege spør om injeksjoner med botulinumtoksin A (Botox) for kronisk migrene er forsvarlig for gravide i første trimester. Foreligger det per i dag rapporter som gir holdepunkter for reproduksjonstoksisitet/økt fare for spontanabort? Og hva er oppdatert evidens for bruk senere i graviditeten?

Svar: Botulinumtoksin A er et stort protein med høy molekylvekt. Ved intramuskulær administrering utøves effekten lokalt i muskulaturen, og det forventes ikke målbare mengder systemisk. På grunn av molekylstørrelsen er det heller ikke forventet passasje over placenta hos gravide (1,2).

Det finnes lite data på bruk av botulinumtoksin A (Botox) i svangerskap. Dokumentasjonen er begrenset til kasuistikker og registerstudier, og omfatter også andre indikasjoner enn migrene. Det er imidlertid ikke funnet holdepunkter for at mors behandling med botulinumtoksin A gir økt risiko for spontanabort eller medfødte misdannelser hos barnet (3,4).

En kasusrapport beskriver en 26 år gammel kvinne med kronisk migrene som fikk behandling med botulinumtoksin A fra svangerskapsuke 18. Hun ble da helt bra av sine migreneplager. Kvinnen fødte en frisk datter ved termin. Barnet utviklet seg normalt, og de neste 6,5 årene var det ikke noe som tydet på mangelfull nevromuskulær eller kognitiv utvikling (5).

Produsenten av Botox (botulinumtoksin A) undersøkte svangerskapsutfall hos kvinner som hadde blitt behandlet med preparatet i graviditeten i en 24-års retrospektiv registerstudie. Av 574 graviditeter ble 232 tilfeller med kjent utfall inkludert. Det ble funnet at forekomst av unormalt svangerskapsutfall (spontanaborter, misdannelser) tilsvarte bakgrunnsrisiko i den generelle befolkning. Det var ingen opphopning av særskilte misdannelser, og ingen nye bivirkninger ble oppdaget. De fleste kvinnene i studien hadde brukt Botox av kosmetiske årsaker (50,5 %). Migrene var kun oppgitt som indikasjon for behandling hos 22 kvinner. Denne gruppen er ikke spesielt omtalt, men det fremgår at en 19 år gammel kvinne med migrene fødte et barn med metatarsus adductus (innovervendt forfot). Dette ble ansett som en mindre alvorlig misdannelse. En eventuell årsakssammenheng med botulinumtoksin A er ikke vurdert (6).

I en åpen ikke-randomisert multisenter studie ble sikkerhet av botulinumtoksin A hos pasienter med kronisk migrene undersøkt over en toårsperiode. 716 pasienter som ble behandlet med en eller flere doser, inngikk i studien. Behandlingen ble godt tolerert, og det ble ikke identifisert noen nye bivirkningssignaler. Seks kvinner ble gravide i løpet av studien, og de fikk dermed ikke videre behandling med botulinumtoksin A. De ble fulgt opp i 12 uker og ekskludert fra studien. I tre tilfeller mangler oppfølgingsdata og svangerskapsutfall er ikke kjent. En kvinne, som oppga å ha blitt gravid samme dag som siste behandling var gitt, fødte en frisk jente med keisersnitt. En annen kvinne, hvor graviditet ble rapportert fem dager etter første behandling i studien, fødte et friskt barn ved termin uten noen komplikasjoner. I det siste tilfellet endte svangerskapet i spontanabort. Dette skjedde imidlertid > 12 uker etter at kvinnen hadde fått en enkelt behandling med botulinumtoksin A og etter at studieperioden var avsluttet. Hendelsen ble vurdert som ikke relatert til legemidlet (7).

I det svenske medisinske fødselsregisteret finnes 26 barn hvor mor hadde fått behandling med botulinumtoksin i svangerskaget (diagnose ikke oppgitt). Ingen av barna hadde noen misdannelsesdiagnose (8).

KONKLUSJON
Bruk av botulinumtoksin A hos gravide med kronisk migrene er lite undersøkt i studier. Behandlingen bør derfor kun gis hvis det er strengt nødvendig og andre tiltak ikke har ført frem. Den begrensede dokumentasjonen som finnes, har imidlertid ikke gitt holdepunkter for økt risiko for skadelig effekter på fosteret eller svangerskapsforløpet. På grunn av molekylstørrelsen forventes heller ikke passasje av botulinumtoksin A over placenta.

Referenser:
  1. RELIS database 2018; spm.nr. 12875, RELIS Vest. (www.relis.no)
  2. Amundsen S, Nordeng H et al. Pharmacological treatment of migraine during pregnancy and breastfeeding. Nat Rev Neurol 2015; 11(4): 209-19.
  3. Organization Of Teratology Information Specialists (OTIS). Onabotulinumtoxin A. www.mothertobaby.org (Publisert: Juni 2018).
  4. UK Teratology Information Service (UKTIS). Exposure to botulinum toxin in pregnancy. https://www.toxbase.org/ (Sist oppdatert: Mai 2018).
  5. Robinson AY, Grogan PM. OnabotulinumtoxinA successfully used as migraine prophylaxis during pregnancy: a case report. Mil Med 2014; 179(6): e703-4.
  6. Brin MF, Kirby RS et al. Pregnancy outcomes following exposure to onabotulinumtoxinA. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2016; 25(2): 179-87.
  7. Winner PK, Blumenfeld AM et al. Long-term safety and tolerability of onabotulinumtoxinA treatment in patients with chronic migraine: Results of the COMPEL Study. Drug Saf 2019; 42(8): 1013-24.
  8. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Botulinumtoksin. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedfosterpaverkan/ (Sist endret: 20. desember 2017).