Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Preparater med risiko for utvikling av magesår hos fedmekirurgiopererte



Fråga: En lege spør om NSAIDs er forbudt for fedmekirurgiopererte (gastrisk bypass eller sleeve), eventuelt hvor lenge etter operasjon, og om det er forskjell på preparatene. Legen spør også om de bør ha tillegg av protonpumpehemmere (PPI) ved sikker indikasjon for prednisolon, Albyl-E (acetylsalisylsyre) eller Plavix (klopidogrel).

Svar: Vurdering
Pasienter som har gjennomgått fedmekirurgi bør på et generelt grunnlag ikke bruke NSAIDs. I tilfeller hvor det kan være helt nødvendig å behandle med NSAIDs i en kort periode, bør de bruke en protonpumpehemmer. Pasientgruppen har en høyere risiko for magesår enn befolkningen ellers. Risikoen er trolig spesielt høy hos pasienter etter gastrisk bypass og mini gastrisk bypass. I tillegg har røykere økt risiko for magesår.

Protonpumpehemmere bør vurderes til fedmekirurgiopererte dersom det er indikasjon for lavdose acetylsalisylsyre eller orale kortikosteroider.

Protonpumpehemmer må også vurderes til pasienter som forskrives dobbel platehemming.

Bakgrunn
NSAIDs, acetylsalisylsyre og steroider
Pasienter som har gjennomgått fedmekirurgi har økt risiko for ulcus ved anastomosen mellom magesekken og tynntarm (stomalt sår), og NSAIDs bør derfor brukes med forsiktighet (1). Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB) pasienter er trolig spesielt utsatte for NSAIDs-relaterte bivirkninger på grunn av pH økning til rundt 5 i magesekken. Økt pH øker løseligheten av NSAIDs i magesekken (2,3). Et anerkjent oppslagsverk fraråder bruk av NSAIDs til RYGB pasienter, men tillater lavdose acetylsalisyre og prednison i noen tilfeller (4). Pasienter som har gjennomgått mini gastrisk bypass har også økt risiko for magesår (5). En norsk oppsummering anbefaler at fedmekirurgipasienter bør unngå NSAIDS, spesielt det første året etter operasjon (6). Et sentralt norsk fagmiljø er enda mer tilbakeholdne med å bruke NSAIDs til fedmekirurgiopererte (5).

Det er forskjeller mellom NSAIDs i tendens til å forårsake magesår. Selektive COX-2-hemmere og diklofenak gir minst risikoøkning (7).

Steroider gir økt risiko for magesår (8,9), og må også brukes med forsiktighet til fedmeopererte (9).

Protonpumpehemmere generelt
Et amerikansk oppslagsverk angir at det generelt er mulig å bruke protonpumpehemmere for å redusere risiko for magesår forårsaket av NSAIDs eller lavdose acetylsalisylsyre. For pasienter i risikogrupper for NSAIDs relaterte gastrointestinale bivirkninger, er det aktuelt å bruke en selektiv COX-2 hemmer eller et ikke-selektivt NSAIDs i kombinasjon med en protonpumpehemmer eller misoprostol (10).

Protonpumpehemmere til fedmeopererte
Et amerikansk oppslagsverk anbefaler at fedmeopererte som må bruke aspirin eller prednisolon bør også bruke en protonpumpehemmer for å forebygge magesår (marginal ulcers) (4). Ved noen sykehus anbefales protonpumpehemmere som postoperativ medikasjon til fedmeopererte (1). En fransk undersøkelse fant at 1 av 4 pasienter brukte protonpumpehemmere kontinuerlig 4 år etter fedmekirurgi (11).

Fjerning eller utkobling av størstedelen av den syreproduserende delen av magesekken medfører at vitaminer og mineraler som er avhengige av magesyre for å aktiveres, ikke blir tilgjengelige for opptak. I sum gir dette redusert opptak av en del vitaminer og mineraler fra maten (12). Vi kan ikke utelukke at fedmekirurgiopererte som står på protonpumpehemmere vil være enda mer utsatt for redusert opptak av vitaminer/mineraler på grunn av PPI sine virkninger på syreproduksjon.

Klopidogrel
Pasienter som bruker dobbel platehemming (eksempelvis klopidogrel og lavdose acetylsalisylsyre), har høyere risiko for gastrointestinale bivirkninger av acetylsalisylsyre (10). Protonpumpehemmer bør vurderes hos disse pasientene.

Protonpumpehemmere kan redusere effekten av klopidogrel, og flere legemiddelmyndigheter fraråder bruk av omeprazol og esomeprazol hos pasienter som bruker klopidogrel (13). Den kliniske relevansen av dette er usikkert (14,15). Om mulig bør en annen protonpumpehemmer enn omeprazol eller esomeprazol velges.

Røyking
Røyking er en tilleggsrisiko for utvikling av magesår (5,6), da dette gir økt stress og magesyreproduksjon (5).

Referenser:
  1. Hofsø D, Aasheim ET et al. 2011. Oppfølging etter fedmekirurgi. Tidsskr Nor Legeforen nr. 19, 2011; 131: 1887–92.
  2. Roland PDH, Vorren S. Fedmekirurgi og legemidler generelt samt NSAIDs spesielt. Nor Farmaceut Tidsskr 2016; 124(2): 31-2.
  3. Smith A, Henriksen B et al. Pharmacokinetic considerations in Roux-en-Y gastric bypass patients. Am J Health Syst Pharm 2011; 68(23): 2241-7.
  4. Hamad G. Bariatric surgery: Postoperative and long-term management of the uncomplicated patient. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. juli 2019).
  5. Avdelingsoverlege, Avdeling for gastroenterologisk kirurgi og senter for sykelig overvekt, Oslo universitetssykehus, pers.medd. 23. august 2019.
  6. Sandvik J. Langtidsresultater etter Gastrisk Bypass og Gastrisk Sleeve. Kirurgen. https://kirurgen.no/fagstoff/langtidsresultater-etter-gastrisk-bypass-og-gastrisk-sleeve/ (Publisert: 18. april 2017).
  7. Statens Legemiddelverk. Riktigere bruk av NSAIDS. Terapiråd til helsepersonell, utarbeidet i samarbeid med RELIS. http://www.slv.no / (Publisert: 21. september 2016).
  8. Narum S, Westergren T et al. Corticosteroids and risk of gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2014; 4: e004587
  9. RELIS database 2016; spm.nr. 10923, RELIS Vest
  10. Feldman M, Das S. NSAIDs (including aspirin): Primary prevention of gastroduodenal toxicity. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. april 2019).
  11. Thereaux J, Lesuffleur T et al. Do sleeve gastrectomy and gastric bypass influence treatment with proton pump inhibitors 4 years after surgery? A nationwide cohort. Surg Obes Relat Dis 2017; 13(6): 951-959.
  12. Sandvik J, Laurenius A et al. Nordiske retningslinjer for oppfølging etter fedmekirurgi. Tidsskr Nor Legeforen 2018. Debatt. https://tidsskriftet.no/ (Godkjent: 15. januar 2018).
  13. NHS: Specialist pharmacy service (SPS). Do proton pump inhibitors reduce the clinical efficacy of clopidogrel? Version 3. https://www.sps.nhs.uk/ (Publisert: 18. april 2017).
  14. Tantry US, Hennekens CH et al. Clopidogrel resistance and clopidogrel treatment failure.In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 7. august 2019).
  15. RELIS database 2019; spm.nr. 13020, RELIS Vest