Frågedatum: 2019-09-17

RELIS database 2019; id.nr. 11927, RELIS Sør-Øst

Vurdering av assosiasjon mellom ikterus og kostilskuddet Sleep repair og dulaglutid

Fråga: Pasienten ble levertransplantert for over 15 år siden grunnet autoimmun hepatitt. Bruker standard immundempende legemidler (takrolimus, prednisolon) mot rejeksjon. Før jul tok han 5-6 tabletter totalt av et kosttilskudd som kalles Sleep Repair. Anbefalt dosering er 2 tabletter daglig, og det har antageligvis blitt brukt over 3-4 dager. Synlig ikterisk i januar.

Ved årsskiftet begynte han også med Trulicity (dulaglutid) og Lipitor (atorvastatin). Han hadde tidligere autoseponert atorvastatin men startet da opp igjen med denne. Etter 2-3 uker ble han innlagt med ikterus og medikamentene ble seponert. Leverprøvene gikk da ned igjen. Nå i august er han innlagt på nytt, svært ikterisk og uten klar årsak. Finner lite på biopsi.

Lege spør om en vurdering av kosttilskuddet Sleep Repairs mulige rolle i dette. Ønsker også informasjon om hva som er kjent når det gjelder leverpåvirkning og dulaglutid.

Svar: Det var en tidsrelasjon mellom pasientens inntak av kosttilskuddet Sleep repair, dulaglutid og pasientens første symptomdebut, samt at pasienten ble bedre etter seponering, noe som styrker årsakssammenhengen. Det er imidlertid vanskelig å sikkert knytte kosttilskuddet eller dulaglutid til episoden med ikterus som kom over et halvt år etter seponering.

BAKGRUNN
Kosttilskuddet Sleep repair Kostilskuddet Sleep repair skal ifølge innholdsfortegnelsen bestå av planteekstrakter fra kamille ( Matricaria recutita), lavendel ( Lavandula angustifolia), sitronmelisse ( Melissa officinalis) og humle ( Humulus lupulus), i tillegg til biotin og hjelpestoffer.

Flere urter er assosiert med leverbivirkninger (1), men verken kamille, lavendel, sitronmelisse eller humle er kjent for dette (1,2). Biotin er et vannløselig B-vitamin (B7) og er heller ikke assosiert med leverbivirkninger (2).

Det er ingen krav til standardisering eller systematisk analyse av de plantebaserte ekstraktene i et kosttilskudd, og derfor kan innholdsstoffene variere fra produkt til produkt og fra batch til batch. Den store variasjonen i innholdsstoffer og kvalitet er en utfordring når man skal studere effekt og sikkerhet av plantebaserte produkter. Det har vært tilfeller der plantebaserte kosttilskudd har vært tilsatt stoffer som ikke har vært deklarert på pakningen (3). Ikke-deklarerte stoffer har blant annet vært reseptpliktige legemidler (tilsatt for å oppnå økt effekt), og feil plante med toksiske innholdsstoffer (3,4). Risikokosttilskudd selges ofte via internett og påstås å gi økt fysisk eller kognitiv prestasjon, være potensfremmende eller slankende (4. Kosttilskuddet Sleep repair synes ikke å tilhøre gruppen risikokosttilskudd. Dette gjelder både med hensyn til bruksområdet, og at plantene i produktet er velkjente og ikke bør kunne forveksles med plantearter med toksiske innholdstoffer (5,6).

Vi har ikke tidligere hatt henvendelser med spørsmål om leverbivirkninger av kosttilskuddet Sleep repair eller funnet bivirkningsrapporter på dette (7), men for øvrig har vi ikke inngående kjennskap til dette produktet.

Dulaglutid
Ved søk i flere databaser og i godkjent preparatomtale (SPC) har vi ikke funnet at det er rapportert om ikterus etter bruk av dulaglutid. Av sykdommer i lever og galleveier er det derimot rapportert om kolelitiasis og kolecystitt som mindre vanlige bivirkninger av dulaglutid. Pasienter med nedsatt leverfunksjon anbefales ingen dosejustering ved bruk (8).

Vi har imidlertid funnet en nylig publisert rapport som omtaler en pasient med ubehandlet kronisk hepatitt C som utviklet ikterus etter bruk av dulaglutid i to måneder. Pasienten ble innlagt på sykehus med ASAT 141 U/L, ALAT 191 U/L, total bilirubin 8,3 mg/dL, ALP 301 U/L og INR 0,98. Det ble også tatt leverbiopsi, og funn fra denne kunne tyde på legemiddel- eller toksinindusert leverskade. Leverprøver og andre symptomer normaliserte seg i løpet av tre måneder etter seponering av dulaglutid. I følge forfatterne er dette den første rapporten på leverskade som følge av bruk av dulaglutid, og de anbefaler rutinemessig monitorering av leverprøver for pasienter med leversykdom som behandles med dette legemiddelet (9).

Ifølge et oppslagsverk er det i store kliniske studier sett at økning i leverenzymer ikke er mer vanlig ved dulaglutidbehandling enn med placebo eller sammenlignbare legemidler. Det er heller ikke rapportert om tilfeller av klinisk leverskade. De konkluderer med at leverskade som følge av bruk av dulaglutid må være sjelden, hvis det i det hele tatt forekommer (10). Vi er ikke sikre på om denne vurderingen er gjort etter publisering av kasuistikken (9) ovenfor.

1. National Institute of Health (NIH). LiverTox. Herbal and dietary supplements. https://livertox.nih.gov/Herbals_and_Dietary_Supplements.htm (Sitert: 16. september 2019).
2. Natural Medicines. (a) German Chamomile, (b) Lavender, (c) Lemon balm, (d) Hops, (e) Biotin. https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/ (Søk: 16. september 2019).
3. Mattilsynet. Advarsler mot diverse kosttilskudd og helsekostprodukter. https://www.matportalen.no/ (Sist endret: 9. februar 2019).
4. Mattilsynet. Kosttilskudd kan inneholde ulovlige og helsefarlige stoffer. https://www.mattilsynet.no/ (Sist oppdatert: 30. november 2012).
5. Izzo AA, Hoon-Kim S et al. A critical Approach to Evaluating Clinical Efficacy, Adverse Events and Drug Interactions of Herbal Remedies. Phyter res 2016; 30(5): 691-700.
6. Mayo clinic. Toxic hepatitis. Symptoms and causes. https://www.mayoclinic.org/ (Sett: 17. september 2019).
7. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 17. september 2019).
8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Trulicity. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 17. september 2019).
9. Patel AV, Jotwani PM et al. Drug-Induced Liver Injury Due to Dulaglutide Use. Am J Ther 2019 ;26(5):e620-e622.
10. National Institute of Health (NIH). LiverTox. Dulaglutide. https://livertox.nih.gov/Herbals_and_Dietary_Supplements.htm (Sett: 17. september 2019).