Antidepressiva og gastrisk bypass
Fråga: Multimorbid pasient i 50-årene behandles med escitalopram 20 mg daglig mot depresjon. Pasienten gjennomgikk laparoskopisk gastric bypass kirurgi for noen år siden. Det har ikke blitt tatt serumnivåer av escitalopram på noe tidspunkt av behandlingen.
Artikkel om valg av antidepressivum for pasienter med gastric bypass er fra 2013. Lege lurer derfor på om det har kommet noen nye anbefalinger for valg av antidepressivum etter gastric bypass operasjon?
Pasienten behandles i tillegg med Sarotex (amitriptylin) og Stilnoct (zolpidem) mot søvnproblemer.
Svar: Vurdering Vi kjenner til to små studier som beskriver endring i farmakokinetikken til SSRI'er etter gastrisk bypass kirurgi. I disse studiene har pasientene har fått lavere AUC og Cmax de første 6 ukene etter operasjon. Ved 6 og 12 måneder etter operasjonen gikk AUC og Cmax tilbake til (og delvis over) utgangsverdi. Et generelt råd for håndtering av legemiddelbehandlingen etter fedmekirurgi er å monitorere behandlingen med serumkonsentrasjonsmålinger før og etter kirurgi der det er mulig. I tillegg bør pasientene følges med tanke på effekt og eventuelle bivirkninger av behandlingen.
Bakgrunn
RELIS har utredet en tilsvarende problemstilling tidligere. Noen av forandringene som skjer etter gastrisk bypass kirurgi er endret ventrikkelvolum, malabsorpsjon, økning av pH i magesekken, økning av tømmehastighet for flytende føde i ventrikkelen, påvirkning av enterohepatisk resirkulasjon, reduksjon av intestinal transittid og motilitet (1).
Det er imidlertid få og små studier som beskriver endringer i farmakokinetikk av antidepressiva (1). Vi kjenner til to publiserte studier som beskriver endring i farmakokinetikken til SSRI'er etter gastrisk bypass kirurgi. I disse studiene har pasientene fått lavere AUC og Cmax de første 6 ukene etter operasjon. Ved 6 og 12 måneder etter operasjonen har AUC og Cmax gått tilbake til og delvis over utgangsverdier (2,3). Disse resultatene er basert på to svært små studier med henholdsvis 4 pasienter over 6 måneder i den ene studien, og 12 pasienter i inntil ett år i den andre. Forfatterne anbefaler at pasientgruppen følges tett med tanke på effekt og eventuelle bivirkninger av legemiddelbehandlingen i tiden etter kirurgi (3).
Et generelt råd for håndtering av legemiddelbehandlingen etter fedmekirurgi er å monitorere behandlingen med serumkonsentrasjonsmålinger før og etter kirurgi der det er mulig. Flere farmakologiske avdelinger i Norge tilbyr analyse av escitalopram (4). Hvis det foreligger serumkonsentrasjonsmålinger før inngrepet, kan man sammenligne disse med serumkonsentrasjon etter inngrepet og slik få en pekepinn på om inngrepet har ført til endringer i legemiddelopptaket. Hvis man ikke har målt serumkonsentrasjon før inngrepet, kan man likevel få en indikasjon på redusert legemiddelopptak hvis pasienten etter inngrepet har en lavere serumkonsentrasjon enn man vanligvis ville forvente ut fra dosen. En slik vurdering vanskeliggjøres imidlertid av at det er store individuelle forskjeller i sammenhengen mellom legemiddeldose og serumkonsentrasjon (1,4).
Referenser:- RELIS database 2012; spm.nr. 4205, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
- Marzinke MA, Petrides AK et al. Decreased Escitalopram Concsentrations Post-Roux-en-Y Gastric Bypass Surgery. Ther Drug Monit. 2015;37(3):408-12
- Hamad GG, Helsel JC et al. The Effect of Gastric Bypass on the Pharmacokinetics of Serotonin Reuptake Inhibitors. Am J Psychiatry. 2012;169(3):256-63.
- Farmakologiportalen. Escitalopram. http://www.farmakologiportalen.no/ (Søk: 8. oktober 2019).