Langvarig behandling med p-sprøyte, bentetthet og annet
Fråga: Kvinne cirka 40 år med kjent endometriose har brukt p-sprøyten Depo-Provera (medroksyprogesteron) hver tredje måned i 20 år. Kvinnen er amenoreisk på denne behandlingen. Siden pasienten ønsker å fortsette spør legen om det finnes innvendinger med tanke på amenoré og mulig benskjørhet på grunn av denne behandlingen. Videre om pasienten bør behandles profylaktisk mot benskjørhet.
Svar: Amenoré ved langtidsbruk av p-sprøyten Depo-Provera
Amenoré er meget vanlig ved langtidsbruk av p-sprøyten medroksyprogesteron (Depo-Provera). Etter ett års bruk blir rundt 50 prosent av kvinnene amenoreiske på denne behandlingen, ved lengervarende bruk øker andelen til over 70 prosent (1,2). Etter avsluttet behandling kan amenoré vedvare i ett til to år (1). Forfatteren av oversiktsartiklen om «effekt, bivirkninger og fordeler av p-sprøyten medroksyprogesteron» i databasen UpToDate skriver at amenoré er et forventet og reversibelt fenomen ved denne behandlingen.
Fravær av menstruasjonsblødning (og menstruasjonskramper) kan anses som en av fordelene med denne behandlingen (2). Ifølge UpToDate er det ikke nødvendig med behandlingspauser, medroksyprogesteron (MP) kan brukes i flere tiår.
Risiko for benskjørhet
RELIS har nylig svart på spørsmål om hvor lenge p-sprøyten Depo-Provera kan brukes før det gir økt risiko for benskjørhet. Oppdatert søk har gitt samme konklusjon som i den tidligere RELIS-utredningen.
RELIS database 2019; spm.nr. 7506, RELIS Midt-Norge (3):
«En av virkningsmekanismene til medroksyprogesteron (MP) er undertrykkelse av gonadotropinsekresjonen, noe som igjen reduserer østradiolproduksjonen i ovariene. Ved lavt østrogennivå overstiger bentapet bendannelsen, noe som resulterer i redusert benmineraltetthet (BMD).
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til MP vises det til en studie der 98 unge voksne fikk MP-behandling i inntil 240 uker (tilsvarende 20 MP-injeksjoner). Studiedeltakere fikk minst en MP-injeksjon og minst en oppfølgingskontroll med BMD-måling etter seponering av MP. Oppfølging etter behandling var inntil 240 uker etter siste MP-injeksjon. Median antall injeksjoner var ni under behandlingsfasen. På tidspunktet for den siste MP-injeksjonen var BMD-endringer fra nivået før MP-behandling på -2,7%, -4,1% og -3,9% i henholdsvis columna, hofte og lårhals. Etterhvert ble disse gjennomsnittlige verdiene for BMD-tap fullstendig gjenvunnet etter seponering av MP. Fullstendig gjenopprettelse av BMD tok 1 år i lumbalcolumna, 4,6 år i hofte og 3,4 år i lårhals. Lengre behandlingstid og røyking ble assosiert med saktere gjenvinning.
RELIS har nylig utredet spørsmål om BMD-målinger ved bruk av MP og viser til en studie der kvinner som brukte MP sammenliknet med kvinner som ikke brukte MP. Brukerne hadde redusert BMD i hofte og ryggrad i størrelsesordenen 0,5–3,5% etter ett års bruk, og 5,7-7,5% etter to år. Etter fem år med behandling med MP var BMD mellom 5,2% og 5,4% lavere. Dette er tall som tilsvarer gjennomsnittlig reduksjon i BMD under graviditet og ammeperiode.
De til nå best tilgjengelige dataene antyder at bruk av MP ikke øker risikoen for osteoporotiske brudd senere i livet hos kvinner med en normal (gjennomsnittlig) risiko for osteoporose. Med dagens kunnskap mener det anerkjente oppslagsverket UpToDate at fordelene ved bruk av p-sprøyte med MP generelt oppveier den teoretiske risikoen for negative effekter på skjelettet. Det er derfor ikke grunn til å være restriktiv med forskrivning hos kvinner som trenger prevensjon. Hos pasienter med risikofaktorer for osteoporose, slik som anoreksi (også tidligere anoreksi), lite mosjon, tidlig røykedebut, alkohol, samtidig bruk av visse medikamenter (for eksempel prednisolon), bør det vurderes om andre prevensjonsmetoder enn p-sprøyte er bedre egnet.» UpToDate skriver at det ikke finnes grunnlag for å anbefale bruk av antiresorptive legemidler, som bisfosfonater og kalsitonin for å forebygge benskjørhet hos kvinner som bruker MP (2).
«En stor observasjonsstudie av kvinner som brukte prevensjonsmidler viste at bruken av MP-injeksjoner ikke har noen effekt på kvinners risiko for osteoporotiske og ikke-osteoporotiske frakturer. Det ble heller ikke funnet evidens for at lengre bruk av MP (to år eller mer) gir større risiko for frakturer sammenlignet med mindre enn to års bruk.
MP er assosiert med et lite tap av BMD som i stor grad gjenvinnes når legemidlet seponeres. BMD stabiliseres etter to år med bruk av MP. Pasienter som bruker MP bør oppmuntres til å trene og å ha et sunt kosthold med tilstrekkelig kalsium og vitamin D. Det kreves da ikke BMD-måling under behandling. Det er nødvendig å revurdere fordeler og ulemper med behandlingen hvert andre år hos kvinner som ønsker å fortsette slik behandling. Behandlingen kan fortsettes lengre enn dette hvis det vurderes som fordelaktig. I preparatomtalen til MP er det beskrevet bruk av MP i inntil syv år. Behandlingspauser er ikke beskrevet.»
KONKLUSJON
Amenoré er meget vanlig ved langtidsbruk av MP og kan vedvare i ett til to år etter seponering. MP er assosiert med et lite tap av BMD de første 1-2 årene av behandlingen før det stabiliseres etter to år med behandling. BMD gjenopprettes i stor grad når legemidlet seponeres. En kilde angir at det ikke bør være restriksjoner på varigheten av behandlingen. Men det er anbefalt å revurdere fordeler og ulemper med MP-behandling hvert annet år hos kvinner som ønsker å fortsette slik behandling. Fordelene ved bruk av MP veier generelt opp den teoretiske risikoen for negative effekter på BMD. Ved bruk av MP anbefales det å trene regelmessig og å ha et sunt kosthold med tilstrekkelig kalsium og vitamin D, samt å unngå røyking og et stort alkoholkonsum.Profylaktisk bruk av antiresorptive midler er ikke ansett som nødvendig og anbefales ikke.
- Norsk elektronisk legehåndbok. Sekundær amenoré. https://legehandboka.no/ (Lest 22. november 2019).
- Kaunitz AM. Depot medroxyprogesterone acetate for contraception: Efficacy, side effects, metabolic impact, and benefits. Version [10.0]. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 12. september 2019).
- RELIS database 2019; spm.nr. 7506, RELIS Midt-Norge (www.relis.no).