Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Effekt av amitryptilin ved CYP-mutasjon



Fråga: En ellers frisk pasient i 50-årene har behov for analgetika pga muskel/skjelettplager, men syns å være helt terapiresistent. Det er påvist manglende aktivitet av enzymet CYP2D6, og dette kan forklare pasientens manglende effekt av visse typer analgetika. Lege spør hvilke preparater som kan være effektive likevel. Hvilken effekt kan man forvente av Sarotex (amitriptylin)?

Svar: Vurdering
Ved manglende enzymaktivitet i CYP2D6 anbefales det at man unngår behandling med legemidler som amitriptylin eller andre TCA. Alternativt kan man forsøke 50 % lavere dose og følge pasienten tett med serumkonsentrasjonsmålinger og kliniske kontroller. Utgangspunktet for valg av legemiddelbehandling bør være preparategenskaper og bivirkningsprofil ved den enkelte indikasjon. Videre bør man også ta hensyn til pasientens helsetilstand/legemidler ellers og om det er flere legemiddelalternativer tilgjengelig.

Bakgrunn
Mange legemidler omsettes via leverenzymet CYP2D6. Eksempler på dette er legemidler som aripiprazol, haloperidol, perfenazin, zuklopentiksol, amitriptylin, nortriptylin, kodein, tramadol og tamoksifen (1).

Pasienten i dette tilfellet mangler aktivitet i enzymet CYP2D6. For trisykliske antidepressiva (TCA) vil både modersubstans og (eventuell) aktiv metabolitt brytes ned via leverenzymet CYP2D6, som dermed er viktigste faktor for totalkonsentrasjonen av TCA i serum. (2). I tillegg har TCA smalt terapivindu (3). Pasienter som har redusert metabolisme via CYP2D6 vil derfor få økt totalkonsentrasjon av TCA og økt risiko for bivirkninger. Hos pasienter som mangler enzymaktivitet i CYP2D6 anbefales det at behandling med TCA bør unngås eller eventuelt startes opp med 50 % lavere doser og følges med serumkonsentrasjonsmålinger (1).

I gruppen SSRI/SNRI er spesielt fluoksetin, paroksetin, vortioksetin og venlafaksin avhengig av CYP2D6 for metabolisme. Sertralin, citalopram/escitalopram og duloksetin vil i mindre grad avhenge av CYP2D6-aktiviteten. Duloksetin (Cymbalta) har i Norge godkjent indikasjon for behandling av smerter ved perifer diabetisk nevropati, men er i USA godkjent blant annet for ryggsmerter ("lower back pain"). Det er likevel viktig å være klar over at duloksetin ikke har sterk dokumentasjon for effekt mot langvarige ryggsmerter, og at en del pasienter opplever bivirkninger (4).

Referenser:
  1. Oslo universitetssykehus, Avdeling for farmakologi. Analyseoversikt CYP2D6. https://anx.no/cyp2d6/ (Sett: 6. desember 2019).
  2. Senter for psykofarmakologi (SFP). Farmakogenetiske analyser. https://diakonhjemmetsykehus.no/senter-for-psykofarmakologi-sfp/ (Sett: 6. desember 2019).
  3. RELIS database 2019; spm.nr. 7720, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no).
  4. RELIS database 2019; spm.nr. 7833, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no).