Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Alternativ til metylfenidat mot ADHD på grunn av nyoppståtte tics under metylfenidatbehandling



Fråga: En lege spør hva som anbefales som alternativt preparat til et barn som har utviklet tics etter fem uker med Ritalin kapsler (metylfenidat) med dose cirka 0,75 mg/kg/døgn. Øvrig god behandlingseffekt.

Svar: Spørsmålet er diskutert med spørsmålsstiller på telefon, med ettersending av skriftlig utredning.

Sentralstimulerende medikamenter:
Metylfenidat er i følge preparatomtalen til Ritalin forbundet med utbrudd eller forverring av motoriske og vokale tics (1). Vi forventer at dette er knyttet til den sentralstimulerende effekten i og med at det også gjelder for amfetaminpreparater (2), og at det i utgangspunktet vil gjelde alle sentralstimulerende medikamenter selv om det kan være individuelle forskjeller i respons på enkeltpreparater og formuleringer. En artikkel i UpToDate foreslår imidlertid at man kan forsøke dosereduksjon av metylfenidat hvis pasienten utvikler tics som bivirkning under bruk (3). Forfatterne av en annen publikasjon fra 2013 hevder imidlertid at nyere forskning støtter tanken om at tics ikke forverres hos barn med ADHD eller kroniske tics-tilstander selv om de behandles med metylfenidat (4).

I en annen UpToDate-artikkel minner forfatteren om at mange pasienter har både ADHD og Tourettes syndrom eller kroniske tics (2). Hvis tics oppstår eller forverres under pågående behandling med sentralstimulerende medisiner, kan dette derfor være en tilfeldighet uten at det direkte skyldes medikamentbruken.

Den norske retningslinjen til Helsedirektoratet for behandling av ADHD går ikke inn på detaljer rundt preparatvalg og sier derfor ikke noe om hvordan man forholder seg til nyoppståtte tics under pågående behandling.

Atomoksetin:
RELIS har i 2019 svart på tilsvarende spørsmål og foreslått atomoksetin (5). Utredningen sendes spørsmålsstiller.

Dette er i tråd med terapianbefalinger i BMJ Best Practice, der forfatterne av anbefalingen angir at atomoksetin ikke forverrer tics, slik at denne kan brukes av pasienter med komorbide tics (6). Forfatterne minner imidlertid om at det i 2005 kom en såkalt "Black Box warning" fra USAs Food and Drug administration (FDA) angående en økning i suicidal tankegang hos barn under bruk av atomoksetin. I kontrollerte studier gjaldt dette 4 per 1000 tilfeller og ingen gjennomførte suicid, men forfatterne anbefaler at denne problemstillingen diskuteres med pasienten og familien og at pasienten monitoreres for suicidal tankegang de første månedene av behandlingen (6).

I preparatomtalen til Strattera virker det å være litt motstridende opplysninger om i hvilken grad atomoksetin kan forventes å gi tics som bivirkning: "I en kontrollert studie av barn med ADHD og komorbide kroniske motoriske tics eller Tourettes syndrom, opplevde atomoksetin-behandlede pasienter ikke forverring av tics sammenlignet med placebo-behandlede pasienter" (7), og "etter markedsføring er angst og depresjon eller nedstemthet rapportert sjeldent, og tics hos pasienter som bruker atomoksetin er rapportert svært sjeldent". Allikevel anbefaler preparatomtalen at pasienter som behandles med atomoksetin "overvåkes" for forekomst eller forverring av blant annet tics, og i en tabell over bivirkninger basert på rapportering og laboratorieundersøkelser i kliniske studier samt spontan rapporteringer fra barn og ungdom etter markedsføringen angis tics som en "vanlig" bivirkning, det vil si med en rapportert frekvens mellom 1/10 og 1/100 (7).

Alfa-2-adrenerge agonister
Alfa-2-adrenerge agonister (klonidin og guanfacin) kan i følge BMJ Best practice brukes til å både behandle ADHD-symptomer, men også tics utløst av sentralstimulerende (6). Imidlertid angis det at effekten på ADHD-symptomene var "moderate" (6).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin kapsler. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 10. oktober 2019).
  2. Krull KR. Pharmacology of drugs used to treat attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. Version 63.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 5. april 2019).
  3. Krull KR. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with medications. Version 39.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 9. oktober 2019).
  4. Bolea-Alamañac B, Nutt DJ et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of attention deficit hyperactivity disorder: Update on recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 2014; Vol 28(3): 179–203.
  5. RELIS database 2019; spm.nr. 7509, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  6. Attention deficit hyperactivity disorder in children. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 22. mars 2018).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Strattera. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. april 2016).