Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Inntak av ivemektin mot skabb - med eller uten mat?



Fråga: Ulike kilder gir ulike anbefalinger når det gjelder om ivermektin tabletter mot skabb bør tas fastende eller med mat. Lege spør om RELIS kan gi noen anbefalinger.

Svar: Oppsummering/vurdering
Det er gjort få studier med fastende inntak av ivermektin kontra inntak med mat, og studiene som finnes har gitt noe ulike resultater. Det er derfor vanskelig å gi en klar, generell anbefaling om dette. Én studie viste en 2,6 ganger økning i total systemisk eksponering for ivermektin når legemidlet ble gitt sammen med et fettrikt måltid, mens andre har vist en mer beskjeden økning. Flere beskriver at det ikke er observert alvorlige bivirkninger eller toksiske effekter av skabbehandling med ivermektin. Det er imidlertid stilt spørsmål ved om fettrike måltider og økt eksponering for ivermektin øker risikoen for leverpåvirkning.

Bakgrunn
RELIS har tidligere oppsummert at de fleste kilder angir at ivermektin kan tas fastende, mens noen henviser til Centers for Disease Control and Prevention (CDC) som anbefaler at legemidlet tas med mat for å øke biotilgjengeligheten (1). Bakgrunnen for utsagnet er beskrevet i en artikkel fra 2002. De fleste kinetikkstudiene av ivermektin er gjort fastende, og effekten av mat på ivermektin er lite studert. Ivermektin er en svært lipofil og relativt stor forbindelse. Løseligheten i tarmen og derved absorpsjonen kan forventes å øke med inntak av mat, blant annet fordi mat øker utskillelsen av galle som igjen øker løseligheten av ivermektin, og grunnet økt blodstrøm ved matinntak (2).

Clinical Pharmacology og Lexicomp
I Clinical Pharmacology er det beskrevet at effekten av mat på absorpsjonen av ivermektin ikke er fastslått, derfor anbefales det at legemidlet tas på tom mage med vann (3). I Lexicomp er det oppgitt at biotilgjengeligheten av ivermektin øker 2,5 ganger ved administrering etter et fettrikt måltid, og at legemidlet derfor generelt skal administreres peroralt med vann på tom mage. Ved behandling av flatlus eller skabb hos voksne anbefales det derimot å ta ivermektin sammen med mat for å øke biotilgjengeligheten i epidermis (4). Lexicomp oppgir blant annet Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sine «Sexually transmitted diseases treatment guidelines» fra 2015 og en artikkel av Currie et al. fra 2010 som kilder (5).

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
CDC oppgir på sine nettsider at selv om andre retningslinjer anbefaler å ta ivermektin på tom mage, anbefaler skabbeksperter at legemidlet tas med mat for å øke biotilgjengeligheten. (Det bemerkes at legemidlet ikke er FDA-godkjent til bruk mot klassisk skabb, og at peroral ivermektin først bør vurderes hos pasienter som ikke tåler behandling med FDA-godkjente medisiner mot skabb, eller hvor lokalbehandling har mislyktes). CDC refererer til den samme artikkelen av Currie et al. som Lexicomp (6).

Varierende resultater i studier
I artikkelen av Currie et al. oppgis at fordi inntak av mat dobler biotilgjengeligheten av ivermectin, vil det å ta legemidlet med mat bedre biotilgjengeligheten i epidermis (5). Det refereres til en studie publisert i 2002 som viste at det gjennomsnittlige arealet under kurven (AUC), som er et mål på total systemisk eksponering for legemidlet, ved inntak av 30 mg ivermektin var 2,6 ganger høyere når legemidlet ble gitt sammen med et fettrikt måltid. Det bemerkes at til tross for den betydelige økningen i AUC ble det ikke observert toksiske effekter (6).

I to nyere studier publisert i henholdsvis 2016 og 2019 fant man at den perorale biotilgjengeligheten av en enkeltdose ivermektin var litt lavere etter fastende inntak enn etter en fettrik frokost, men forskjellen var betydelig mindre enn i studien fra 2002. En mulig årsak til dette kan være at det ble gitt høyere enkeltdoser ivermektin (30 mg) i den eldre studien, og at ivermektin er substrat for utstrømmingspumper som P-glykoprotein, som mettes ved inntak av høyere ivermektindoser inntatt med mat. Dermed blir utpumpingen av ivermektin mindre og den systemiske konsentrasjonen blir større. En annen mulig forklaring er at det fettrike måltidet bestod av ulike matvarer som kanskje har ulik påvirkning på absorpsjonen av ivermektin (2,8).

I den ene studien observerte man en mild økning i ALAT og ASAT hos to pasienter etter ivermektininntak med mat, og forfatterne anbefaler å ta ivermektin fastende for å unngå en mulig risiko for leverpåvirkning (8). Forfatterne av den andre studien konkluderte med at effekten av en fettrik frokost sammenliknet med fastende inntak av en enkeltdose på 12 mg ivermektin var minimal (2).

Referenser:
  1. RELIS database 2018; spm.nr. 10043, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  2. Duthaler U, Leisegang R, et al. The effect of food on the pharmacokinetics of oral ivermectin. J Antimicrob Chemother. 2019: dkz466.
  3. Clinical Pharmacology 2019 database. Ivermectin. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 19. august 2015).
  4. Lexicomp in UpToDate. Ivermectin (systemic): Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 27. desember 2019).
  5. Currie BJ, McCarthy JS. Permethrin and ivermectin for scabies. N Engl J Med. 2010 25; 362(8): 717-25.
  6. Centers for disease control and prevention. Scabies. Treatment. Medications. https://www.cdc.gov/ (Sist gjennomgått: 2. oktober 2019).
  7. Guzzo CA, Furtek CI, et al. Safety, tolerability, and pharmacokinetics of escalating high doses of ivermectin in healthy adult subjects. Kun abstrakt. J Clin Pharmacol. 2002; 42(10): 1122-33.
  8. Miyajima A, Hirota T et al. Effect of high-fat meal intake on the pharmacokinetic profile of ivermectin in Japanese patients with scabies. J Dermatol. 2016; 43(9): 1030-6.