Frågedatum: 2020-01-07

RELIS database 2020; id.nr. 12360, RELIS Sør-Øst

Smertestillende til pasient som ikke tåler paracetamol og ibuprofen

Fråga: En frisk kvinne i 40-årene har den siste tid fått meget uttalt urticaria. Hun har ved flere anledninger fått kraftig hevelse i ansiktet (rundt øynene og i leppene, Quinckes ødem) etter inntak av Paracet (paracetamol) og Ibux (ibuprofen) (hver for seg ved ulike anledninger). Er det mulig at hun har en allergi mot COX-hemmere? Hvilke smertestillende kan hun eventuelt bruke? Kan hun bruke for eksempel fenazon?

Svar: Vurdering
Den aktuelle pasienten har fått kraftig hevelse i ansiktet ved flere anledninger etter inntak av ibuprofen og paracetamol. Både ibuprofen og paracetamol har COX-hemmende virkning, og pasienten har reagert med hevelse etter inntak av begge virkestoffene. Fenazon virker også hemmende på COX-enzymer. Ut fra opplysningene som foreligger kan det ikke utelukkes at kvinnen har en overfølsomhet/allergi mot COX-hemmere. Vi mener pasienten bør unngå behandling med NSAIDs (deriblant fenazon) og paracetamol inntil type overfølsomhetsreaksjon og omfang og er kartlagt og avklart med spesialist, og hun bør henvises (allergolog/hudlege) for utredning/veiledning.

Det er opprettet tverrfaglige kompetansemiljø for astma, allergi og overfølsomhet i hver helseregion (RAAO). Spørsmålsstiller kan med fordel konferere med lege ved RAAO Helse Sør-Øst (Eva Stylianou eller Ralph Dollner).


COX-hemming
- Ibuprofen er et NSAID og virker via hemming av COX-enzymer. Ibuprofen er en ikke-selektiv COX-hemmer som hemmer både COX 1- og COX 2-enzymene (1).
- Paracetamol har lignende smertestillende og antipyretiske egenskaper som NSAIDs, men virkningsmekanismen til paracetamol er ikke fullt ut kjent. Det angis imidlertid at paracetamol også kan utøve en COX-hemmende virkning (2-5). Paracetamol, spesielt ved høye doser (konkret dose er ikke nærmere spesifisert), har blitt rapportert å utløse symptomer hos opptil 25% av pasienter med NSAIDs-indusert angioødem/urtikaria (7).
- Fenazon (pyrazoloner) klassifiseres som NSAIDs og angis å være en ikke-selektiv COX-hemmer (6,7).

Andre typer smertestillende
Ved behov for smertelindring bør altså andre legemidler enn NSAIDs (inkl. fenazon) og paracetamol benyttes inntil avklaring fra spesialist foreligger. Spørsmålsstiller har ikke oppgitt hvilken type smertetilstand som skal behandles. Hvilke andre smertestillende som kan være aktuelle blir derfor angitt helt generelt og er ikke nødvendigvis egnet for den aktuelle pasienten. Eksempler på andre smertestillende enn NSAIDs og paracetamol er svakere opioider, antidepressiva (TCA, SNRI) og antiepileptika (gabapentin, pregabalin) (8).

1. Ibuprofen: Drug information Lexicomp. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 06. januar 2020).
2. Hinz B, Brune K. Paracetamol and cyclooxygenase inhibition: is there a cause for concern? Ann Rheum Dis. 2012; 71(1): 20-5.
3. Ouellet M, Percival MD. Mechanism of Acetaminophen Inhibition of Cyclooxygenase Isoforms. Arch Biochem Biophys. 2001; 387(2): 273-80.
4. Botting RM. Mechanism of action of acetaminophen: is there a cyclooxygenase 3? Clin Infect Dis. 2000; 31 Suppl 5: S202-10.
5. Józwiak-Bebenista M, Nowak JZ. Paracetamol: mechanism of action, applications and safety concern. Acta Pol Pharm. 2014; 71(1): 11-23.
6. Ragab FA, Abdel-Gawad NM et al. Pyrazolone derivatives: synthesis, anti-inflammatory, analgesic, quantitative structure-activity relationship and in vitro studies. Chem Pharm Bull (Tokyo) 2013; 61(8): 834-45.
7. Den norske legeforening. NSAIDs-overfølsomhet. Praktisk veileder i håndtering av NSAIDs-overfølsomhet 2017. http://legeforeningen.no/Emner/Andre-emner/Publikasjoner/Veiledere/NSAIDs-overfolsomhet/ (Publisert: 30. januar 2018).
8. Den norske legeforening. Retningslinjer for smertebehandling i Norge. 2009. http://legeforeningen.no/PageFiles/44914/Retningslinjer%20smertebehandling%20dnlf.pdf