Nedtrappingsregime ved seponering av pantoprazol
Fråga: Ved forsøk på å seponere 20 mg pantoprazol daglig økes smerter/symptomer, muligens pga rebound effekt. En lege lurer på om det finnes en måte å trappe ned mer gradvis? Det er vel ikke tabletter med lavere innhold enn 20 mg.
Svar: Oppsummering Bruk av protonpumpehemmere (PPI) sammenhengende i mer enn 8 uker kan indusere et reboundfenomen ved seponering. Langsom nedtrapping av PPI synes å gi bedre resultater enn bråseponering. Dosen kan enten halveres for hvert nedtrappingssteg, eller man kan ta dosen annenhver eller hver 4. dag før man seponerer helt. Ved behov kan antacida benyttes i tillegg i den siste fasen av nedtrappingen. Esomeprazol dosegranulat finnes i 10 mg doseposer, og kan alternativt benyttes i nedtrappingen hvis det ikke er risiko for interaksjoner med andre legemidler.
Bakgrunn
I en tidligere RELIS-artikkel om bivirkninger ved langtidsbruk av protonpumpehemmere (PPI) angis det at behandling med PPI i mer enn åtte uker kan indusere et reboundfenomen ved seponering. Når protonpumpehemmingen opphører, fremkalles en kraftig syreproduksjon og ofte syrerelaterte symptomer. Symptomene kan vedvare i minst fire uker etter seponering. I mange tilfeller feiltolkes symptomene som om at det fortsatt er behov for behandling med PPI, noe som er en medvirkende årsak til at pasienter blir «avhengige» av PPI, selv om det reelt sett ikke foreligger noe behov. Langsom nedtrapping av PPI synes å gi bedre resultater enn bråseponering, og ofte kan det være behov for behandling med antacida eller alginat for å kupere symptomer i seponeringsfasen (1).
Ifølge Norsk legemiddelhåndbok kan PPI trappes ned på følgende måte ved bruk over 8 uker sammenhengende (2): Reduser til halv døgndose i 1 uke, halvere så denne dosen i 1 uke osv. til laveste mulige dosering er oppnådd. Seponer så etter 1 uke på denne dosen. Ved noen diagnoser kan pasienten eventuelt gå over til intermitterende, symptomstyrt behandling.
Et oppslagsverk for nedtrapping av legemidler anbefaler følgende utfasingsskjema for PPI for pasienter som har blitt behandlet i over 2 måneder sammenhengende (3):
Steg 1: Halv grunndose daglig eller hel grunndose annenhver dag i 4 uker.
Steg 2: Halv grunndose annenhver dag eller hel grunndose hver 4. dag i 4 uker.
Steg 3: Halv grunndose hver 4. dag i 4 uker.
Steg 4: Seponere PPI, og bruke antacida ved behov i totalt 4 uker. Ranitidin 150 mg kan også brukes innimellom ved behov, men H2-blokkere kan også medføre reboundsymptomer og bør derfor ikke brukes for mye.
Den siste nedtrappingsanbefalingen innebærer 4 uker på hvert steg, og dermed mye lengre tid enn forslaget i Legemiddelhåndboken. Hvis man har brukt PPI i kun 1-2 måneder kan steg 3 hoppes over, og steg 1 og 2 kan forkortes til 2 uker hver (3).
Hvis bytte av PPI er et alternativ kan man benytte esomeprazol dosegranulat i nedtrappingen. Ved et slikt bytte må man riktignok være oppmerksom på risiko for interaksjoner med pasientens andre legemidler. Granulatet foreligger i doseposer på 10 mg, og skal ikke tygges eller knuses (4). Et generelt tips er også at pasienten bør rådes til å ligge med overkroppen høyere enn vanlig for å begrense refluks om natten (5).
Referenser:- Erdal H, Andreassen LM. Bivirkninger ved langtidsbruk av protonpumpehemmere. Nor Farmaceut Tidsskr 2016: 124(11): 31-2
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. G27.10.1 Tabell 1: Forslag til nedtrapping for legemidler som bør trappes ned gradvis før seponering. http://legemiddelhandboka.no/ (Sett: 23. januar 2020).
- Lundgren C. Fas ut 3. Kap 6. Protonpumpehemmere. 2010. Side 30-31.
- RELIS database 2014; spm.nr. 4871, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- RELIS database 2019; spm.nr. 5850, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)