Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av diverse legemidler hos kvinne som planlegger graviditet



Fråga: En farmasøyt spør om en følgende medisiner kan brukes i svangerskap og under amming hos pasient som planlegger å bli gravid, men som behandles for astma og refluks: Azitromycin 250 mg tre av ukens dager, montelukast, desloratadin, esomeprazol, vilanterol og flutikason inhalasjonsmedisin, salbutamol inhalasjonsmedisin samt en ukjent kortikosteroidholdig nesespray, indikasjon ikke oppgitt. Farmasøyten spør også hvilke endringer som eventuelt bør gjøres i forkant av en graviditet.

Svar: All medisinbruk hos gravide og ammende baserer seg på en grundig individuell risiko-nyttevurdering som behandlende lege skal gjøre. Apoteket bør derfor oppfordre pasienten til å diskutere behandlingen av sin astma og gastroøsofagale refluks med legen sin for å få en vurdering av om vedkommendes medikamentregime er riktig ut fra aktuell klinisk tilstand.

Generelt rådes gravide og ammende til å bruke så lite legemidler som mulig, og bruk av reseptbelagte medisiner skal diskuteres med lege. Samtidig er det også viktig at kvinner ikke slutter med medikamenter på egen hånd uten at lege har vurdert at det er akseptabelt i forhold til grunntilstanden. For noen tilstander kan ubehandlet eller underbehandlet sykdom hos mor utgjøre en større ulempe for foster og barn som ammes enn det den medisinen mor behandles med vil gjøre. Siden vurderingen om kvinnen kan bruke en medisin under graviditet og amming er basert på en individuell risiko-nyttevurdering, er det vanskelig å generalisere fra ett tilfelle til et annet om et spesifikt medikament kan brukes under graviditet og amming eller ikke.

Ubehandlet eller underbehandlet astma oppfattes som svært uheldig hos gravide. I utgangspunktet skal gravide behandles med medikamenter i doser som gir tilstrekkelig sykdomskontroll, både av hensyn til kvinnen selv, men også av hensyn til fosteret.

Spørsmålet om hvilke endringer som eventuelt bør gjøres i forkant av en graviditet må altså vurderes av behandlende lege og kommer an på pasientens tilstand. Å planlegge en graviditet i en periode hvor pasienten er stabilisert på et medikamentregime som gir velkontrollert grunnsykdom med laveste effektive medisindose er en stor fordel. Pasienten oppfordres derfor til å diskutere slike spørsmål med legen sin og frarådes å gjøre endringer i sine medisiner uten at det gjøres i samråd med lege. Generelt vurderes det at inhalasjonsmedisiner i stor grad virker lokalt i lungene, systemisk opptak er antagelig begrenset og de kan derfor brukes av gravide og ammende.

UNDER GRAVIDITET
Azitromax (azitromycin) : Ut fra oppgitt dosering på 250 mg tre dager i uken oppfatter vi at azitromycin brukes kontinuerlig som langtidsbehandling. Det spesifiseres ikke i våre kilder som omtaler bruk av azitromycin ved graviditet om det er forskjell på langtidsbruk eller kortere kurer ved akutte infeksjoner. Den norske Antibiotikaveilederen for allmennpraksis oppgir at azitromycin er et andrevalg i hele svangerskapet og at virkestoffet kun bør brukes på streng indikasjon i første og tredje trimester (1). Det er mulig dette kan ha sammenheng med at erytromycin har vært mistenkt å gi økt hyppighet av enkle hjertefeil og at man har lurt på om dette er en klasseeffekt for makrolider, samtidig som dette funnet i en rekke senere studier ikke er bekreftet (1,2). En annen anerkjent kilde har ingen reservasjoner mot bruk i svangerskap (3). Én kilde understreker at det er svært lite informasjon om langtidseffekter av bruk av azitromycin (4). Eventuell bruk av azitromycin i svangerskap bør i stor grad baseres på en risiko-nyttevurdering. Legemidlet kan brukes dersom nytten av en slik behandling er større enn samlet risiko ved å bruke et annet og kanskje mindre effektivt legemiddel vil være.

Montelukast (montelukast) : Som tidligere nevnt for behandling av astma hos gravide bør astma hos disse behandles som hos ikke-gravide. Det er noe begrenset informasjon om bruk av montelukast i svangerskap, men det som finnes av informasjon tilsier at bruk hos mennesker ikke er teratogent (5-7). Siden montelukast ofte brukes hos pasienter som ikke har tilstrekkelig effekt av inhalasjonsbehandling for astma, er indikasjonen ofte svært god. Å seponere montelukast på grunn av svangerskap alene er derfor stort sett ikke i henhold til anbefalinger.

Aerius (desloratadin) : RELIS har tidligere utredet behandling av allergi hos gravide og ammende og vurdert at desloratadin kan brukes (8).

Nexium (esomeprazol): RELIS har også tidligere utredet behandling av sure oppstøt og halsbrann hos gravide og ammende og vurdert at esomeprazol kan brukes (9).

Relvar Ellipta (flutikason, vilanterol): Her gjelder også den generelle informasjonen om behandling av astma hos gravide. Én anerkjent kilde oppgir at det ikke er funnet studier på bruk av vilanterol under svangerskap hos mennesker (10), mens dyrestudier ikke har vist uheldige effekter på fosterutvikling ved bruk av terapeutiske doser (10,11). Flutikason til inhalasjonsbehandling kan brukes (12,13). Siden Relvar Ellipta (flutikason og vilanterol) inhaleres virker det hovedsakelig lokalt i lungene, og det er ikke forventet at legemidlet tas opp systemisk i vesentlig grad.

Ventoline spray (salbutamol): Legemidlet kan brukes i svangerskap (14). Det foreligger lang erfaring med slik bruk.

Nesespray med kortikosteroid (spørsmålsstiller kjenner ikke navn): Indikasjon ikke opplyst, men vi går ut fra at pasienten bruker det på grunn av allergi. Kan brukes under den forutsetningen (8).

VED AMMING
Azitromax (azitromycin): Den norske Antibiotikaveilederen for allmennpraksis oppgir at azitromycin kan brukes under amming, men at dokumentasjonen er svakere enn for virkestoffer som oppgis som førstevalg (1). Ulike kilder angir litt ulik overgang til morsmelk (2,3,15), og Janusinfo bemerker en mulighet for akkumulasjon selv etter enkeltdoser på grunn av lang halveringstid (2). Kilder minner om mulig påvirkning av tarmflora hos barn som ammes av mødre som har inntatt azitromycin (2,15). Som når det gjelder bruk under svangerskap blir dette en risiko-nyttevurdering (2).

Montelukast (montelukast): Forenlig med amming i følge to kilder (16,17). I en annen kilde minner forfatterne om at de ikke har funnet studier på bruk av montelukast under amming, men oppsummerer at det sannsynligvis kan brukes av ammende (7).

Aerius (desloratadin): RELIS har utredet behandling av allergi hos gravide og ammende og vurdert at desloratadin kan brukes (8).

Nexium (esomeprazol): Kan brukes (18,19).

Relvar Ellipta (flutikason, vilanterol): Janusinfo angir at det er noe mindre dokumentasjon for vilanterol (langtidsvirkende beta-2-agonist) hos ammende enn for eksempel terbutalin (korttidsvirkende beta-2-agonist) (10), men oppfatter at risikoen ved vilanterolbruk hos ammende kvinner er lav ved terapeutiske doser. Generelt regnes bronkoinhalatorere som akseptabelt ved amming på grunn av lav biotilgjengelighet og lave serumkonsentrasjoner hos kvinner etter bruk generelt, og dette ekstrapoleres til også å gjelde kombinasjonspreparater som Relvar Ellipta (20).

Ventoline spray (salbutamol): Kan brukes (14).

Nesespray med kortikosteroid (spørsmålsstiller kjenner ikke navn): Indikasjon ikke opplyst, men vi går ut fra at pasienten bruker det på grunn av allergi. Kan brukes (8).

Referenser:
  1. Antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Gravide og ammende. http://www.antibiotikaiallmennpraksis.no/index.php?action=showtopic&;topic=NEadzNym. (Sist oppdatert: 23. oktober 2019).
  2. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Azitromycin. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedfosterpaverkan/ (Sist endret: 29. oktober 2018).
  3. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation (online). Azithromycin. In: Medicines Complete. https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 10. februar 2020).
  4. UK teratology information service (Uktis). Use of macrolides in pregnancy. https://www.toxbase.org (Publisert: Juli 2019).
  5. MotherToBaby (OTIS). Fact sheets. Montelukast. https://mothertobaby.org/ (Oppdatert: 1. juni 2018).
  6. UK teratology information service (Uktis). Montelukast. https://www.toxbase.org (Publisert: August 2015).
  7. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation (online). Montelukast. In: Medicines Complete. https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 10. februar 2020).
  8. Heitmann K, Erdal H. Pollenallergi hos gravide og ammende – hva er trygg behandling? (Publisert: 25. februar 2019).
  9. Norvik M, Eriksen AK. Behandlingstrapp ved sure oppstøt og halsbrann hos gravide. (Publisert: 7. juni 2019).
  10. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Relvar ellipta. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedfosterpaverkan/ (Sist endret: 12. februar 2018).
  11. Lexicomp in UpToDate. Fluticasone and vilanterol: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 10. februar 2020).
  12. MotherToBaby (OTIS). Fact sheets. Inhaled Corticosteroids (ICSs) . (Sist endret: 1. mars 2019).
  13. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Flutikason inhalasjon. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedfosterpaverkan/ (Sist endret: 18. mai 2018).
  14. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Salbutamol inhalasjon. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedfosterpaverkan/ (Sist endret: 13. mars 2016).
  15. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). Azithromycin. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/ (Sist oppdatert: 1. mai 2019).
  16. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Montelukast. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedfosterpaverkan/ (Sist endret: 13. mars 2016).
  17. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). Montelukast. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/ (Sist oppdatert: 31. oktober 2018).
  18. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Esomeprazol. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedfosterpaverkan/ (Sist endret: 6. februar 2018).
  19. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). Esomeprazol. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/ (Sist oppdatert: 3. juni 2019).
  20. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). Vilanterol. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/ (Sist oppdatert: 3. desember 2018).