Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Nedtrappingshastighet av pregabalin (Lyrica)



Fråga: En lege lurer på om det generelt er slik at jo lengre halveringstid et medikament har, jo verre blir seponeringen. Hvordan er dette for Lyrica (pregabalin)? Denne skal man være forsiktig med å trappe ned raskere enn en uke, men halveringstiden er bare 6,3 timer. Er det uforsvarlig å trappe den ned raskere enn én uke hvis pasienten selv er svært innstilt på å bli kvitt medisinen så fort som mulig?

Svar: Bakgrunn

Nedtrapping av pregabalin
I preparatomtalen (SPC) for pregabalin er det anbefalt at seponering gjøres gradvis over minst én uke uavhengig av indikasjon. Bakgrunnen for dette er at det er rapportert om seponeringssymptomer etter seponering av pregabalin som insomni, hodepine, kvalme, angst, diaré, influensasyndrom, nervøsitet, depresjon, smerte, kramper, hyperhidrose og svimmelhet. Ved avslutning av langtidsbehandling med pregabalin foreligger det data som tyder på at insidens og alvorlighetsgrad av seponeringssymptomene kan være doserelaterte (1). Ved søk i flere andre kilder er det ikke angitt andre nedtrappingsforslag (2,3).

RELIS har i en tidligere utredning anbefalt å følge Helsedirektoratets anbefaling i "Veileder for nedtrapping av vanedannende legemidler", og anbefaler på grunn av pregabalin avhengighetspotensiale en nedtrappingsplan for pregabalin som for benzodiazepiner og z-hypnotika (4,5).

I veilederen står følgende råd for nedtrapping (sitat) (5):

  • Klinisk erfaring med nedtrapping av pregabalin ligner mest på nedtrapping av benzodiazepin/ z-hypnotika.

  • Det synes å være holdepunkter for å anbefale lengre nedtrappingstid dess lengre tid pasienten har brukt vanedannende legemidler. En kan imidlertid vanligvis trappe ned fra høye doser like raskt som fra lave doser. Ved daglig bruk av benzodiazepiner eller z-hypnotika lenger enn ett år bør en ta utgangspunkt en nedtrapping i 10 trinn over 10-12 uker i ambulant praksis (poliklinikk og primærhelsetjeneste), 2-4 uker i institusjon. I praksis innebærer dette nedtrappingstrinn som varer henholdsvis 5-7 dager (ambulant praksis) og 2-3 dager (institusjon). En reduserer altså dosen med i gjennomsnitt 10% av den opprinnelige dosen i hvert trinn, men man kan med fordel trappe ned raskere til å begynne med, langsommere mot slutten. En nedtrappingskurve i 10 trinn kan derfor se slik ut: 20%-15%-15%-10%-10-%10%-10%-5%-5%.

  • Ved nedtrapping i institusjon, er det en fordel om oppholdet kan vare et par uker etter endt nedtrapping for å stabilisere pasienten. I mange tilfeller vil det være optimalt å starte nedtrappingen i primærhelsetjeneste/poliklinikk og så ta den siste delen i institusjon. Ved daglig bruk i kortere tid enn 1 år, kan nedtrapping vanligvis skje over 1-2 uker. Ved daglig bruk i kortere tid enn 3 måneder kan brå seponering være forsvarlig. Tilsvarende nedtrappingshastighet for opioider kan være atskilling kortere, anslagsvis 2-4 uker i ambulant praksis og 4-8 dager i institusjon ved mer enn 1 års daglig bruk. Erfaringsmessig er den siste nedtrappingen ofte vanskeligst, og det kan være nødvendig å gjøre dette enda langsommere.

    • Nedtrapping generelt
    Ved nedtrapping av legemidler med risiko for seponeringsreaksjoner er det en fordel at legemiddelet man trapper ned kommer i flere ulike styrker eller eventuelt i mikstur eller dråper slik at man kan titrere seg gradvis nedover uten for store «trappetrinn» (5). Seponeringssyndrom (og reboundeffekter) unngås best ved langsomt å trappe ned bruken av legemidlet, og samtidig informere pasienten grundig om hvilke plager seponering kan medføre. Prinsippet om å benytte et legemiddel med samme virkningsmekanisme, men med lengre halveringstid, kan redusere plagene fordi legemiddelkonsentrasjonen reduseres mer gradvis. Dette er noe av rasjonalet for at metadon og buprenorfin er velegnet for nedtrapping ved opioidavhengighet, fluoksetin ved nedtrapping av SSRI-preparater, og diazepam ved nedtrapping av benzodiazepiner (6).

    Oppsummering
    I dette tilfellet kjenner vi ikke til hvilken dose pasienten har stått på eller hvor lenge pasienten har blitt behandlet med pregabalin. Nedtrappingsplanen bør uansett tilpasses ut fra behandlingslengde, og noen ganger må man bruke lengre tid på det siste trinnet i nedtrappingen. Ved for rask nedtrapping etter behandling med høye doser over lengre tid er det større risiko for seponeringsreaksjoner. Generelt reduserer legemidler med lang halveringstid risikoen for seponeringsreaksjoner. Det er viktig med en god dialog med pasienten ved nedtrapping av vanedannende legemidler. I KUPP-kampanjen for opioider ble det anbefalt at man ikke øker dosen igjen under en pågående nedtrapping, men heller forlenger tiden på hvert trinn hvis pasienten får symptomer.

    Referenser:
    1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lyrica. http://www.legemiddelsok.no/ (Sett 14. mai 2020).
    2. Clinical Pharmacology database. Pregabalin. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sett: 14. mai 2020).
    3. Lexicomp in UpToDate. Pregabalin: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 14. mai 2020).
    4. RELIS database 2017; spm.nr. 4997, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
    5. Helsedirektoratet. Veileder. Vanedannende legemidler. Kap. 3.2 Nedtrapping av vanedannende legemidler. https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/vanedannende-legemidler/rad-til-allmennlegen-og-nedtrapping-av-vanedannende-legemidler/nedtrapping-av-vanedannende-legemidler (Sist oppdatert: 14. desember 2015)
    6. Schjøtt J, Raknes G. Håndtering av seponeringsreaksjoner. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130 (1): 37.