Frågedatum: 2020-05-20

RELIS database 2020; id.nr. 12921, RELIS Sør-Øst

Langtidsbruk av flukonazol hos pasient på escitalopram

Fråga: En pasient som behandles med Cipralex (escitalopram) 10 mg daglig skal behandles med Diflucan (flukonazol) 150 mg 1 kapsel i måneden i 6 måneder. Lege spør om det er mulig å fortsette med escitalopram-behandlingen hvis pasienten f.eks seponerer escitalopram i én uke etter inntak av flukonazol for så å starte igjen. Man oppnår da muligens ikke en tilfredsstillende konsentrasjon av escitalopram med slike pauser, men hvis det likevel kunne gjøres forsvarlig med tanke på risiko for økt QT-tid er det ønskelig å gå frem med denne strategien. Bytte av escitalopram til et annet legemiddel er ikke aktuelt. Pasienten har ikke påvist forlenget QT-tid, og har heller ingen historikk med forlenget QT-tid fra tidligere.

Svar: Bakgrunn
Samtidig bruk av escitalopram og flukonazol kan teoretisk sett føre til økt serumkonsentrasjon av escitalopram og følgelig økt risiko for bivirkninger (1). Spørsmål om samtidig bruk av escitalopram og flukonazol har blitt utredet av RELIS tidligere. Vi har da konkludert med at «samtidig bruk av flukonazol og escitalopram kan gi forhøyede serumkonsentrasjoner av escitalopram og øke risikoen for forlengelse av QT-tiden. Den kliniske relevansen av dette er imidlertid ukjent. Hvordan den mulige interaksjonen skal håndteres bør vurderes i lys av blant annet hvilke doser som brukes, behovet for gjentatt dosering av flukonazol og om det finnes andre mulige behandlingsalternativer. Engangsinntak av flukonazol ved samtidig bruk av escitalopram går imidlertid greit» (1).

Da forrige utredning er noen år gammel har vi gjort et oppdatert søk. Både escitalopram og fluconazol er i seg selv ansett som legemidler som gir noe/moderat økt risiko for forlenget QT-tid, og man kan derfor få additiv effekt ved kombinasjon (2,3). Risikoen for QT-tid forlengelse er doserelatert for begge legemidler (2). For escitalopram 30 mg daglig er det sett at QTcF-intervallet ble forlenget med 11,4 ms (2). Ifølge en annen kilde er det også sett forlengelse med minst 20 ms av QT-tiden ved bruk av escitalopram (3). For fluconazol foreligger det kasusrapporter hvor man har sett QTc-intervall større enn 500 millisekunder og torsade de pointes, men det er mistanke om konfunderende faktorer (annen årsakssammenheng) i mange av kasusene (2).

I tillegg er flukonazol en potent hemmer av CYP2C19 som er det enzymet som i hovedsak står for metabolismen av escitalopram. Flukonazol er også en moderat hemmer av CYP3A4 som også bidrar til escitaloprams metabolisme. I tillegg medieres noe av escitaloprams metabolisme av CYP2D6, men dette enzymet hemmes ikke av flukonazol. Man risikerer derfor økt plasmakonsentrasjon av escitalopram (1).

En interaksjonsdatabase anbefaler at man unngår bruk av escitalopram sammen med fluconazol 100 mg daglig (2). Andre interaksjonsdatabaser anbefaler at man tar forholdsregler med nøye monitorering av pasienten ved samtidig behandling med escitalopram og flukonazol (3,4). Det anbefales at pasienten følges opp før og etter oppstart med målinger av QT-tiden i EKG (4). Den samlede risikoen for QT-forlengelse vil også avhenge av andre risikofaktorer hos pasienten som blant annet underliggende sykdom (hjertesykdom og stoffskiftesykdom), alder og elektrolyttforstyrrelser (2,3).

Vi har ikke funnet informasjon ved oppdatert litteratursøk som vil endre konklusjonen fra tidigere utredning av et lignende spørsmål. I det aktuelle spørsmålet behandles pasienten med 10 mg escitalopram daglig, og alternative legemidler til escitalopram er lite aktuelt. Pasienten skal behandles med 150 mg flukonazol én gang i måneden i totalt 6 måneder. Flukonazol har en lang halveringstid (30 t), men virkestoffet vil være fullstendig skilt ut fra kroppen lenge før inntak av neste dose. Den kliniske relevansen til interaksjonen blir derfor å anse som ved engangsinntak av flukonazol. Pasienten har ikke påvist forlenget QT-tid, og har heller ingen historikk med forlenget QT-tid fra tidligere. Vi kjenner imidlertid ikke til om det foreligger noen andre risikofaktorer hos denne pasienten.


Oppsummering
Det er lite trolig at interaksjonen ved samtidig behandling med de angitte dosene av escitalopram og flukonazol i dette begrensede tidsrommet vil være klinisk relevant med mindre det også foreligger andre risikofaktorer hos pasienten. Dosen escitalopram er heller ikke høy. Samtidig behandling med escitalopram og enkeltdoser flukonazol én gang i måneden i 6 måneder bør vurderes framfor opphold i escitalopram-behandlingen. Hvis det er ønskelig å følge pasienten tettere i denne perioden med tanke på risiko for forlenget QT-tid anbefaler noen kilder at pasienten følges opp før og etter oppstart med målinger av QT-tiden.

Vi anbefaler generelt ikke opphold i escitalopram-behandling da dette blant annet kan medføre seponeringsreaksjoner og redusert effekt hos pasienten.

1. RELIS database 2016; spm.nr. 11102, RELIS Vest. (www.relis.no)
2. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 18. mai 2020).
3. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 18. mai 2020).
4. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 19. mai 2020).