Smertebehandling, levometadon og nyresvikt
Fråga: Lege ønsker råd og veiledning om smertebehandling av en pasient i 70-årene som substitusjonsbehandles med Levopidon (levometadon) 30 mg daglig, og som i tillegg har alvorlige somatiske lidelser med dårlig prognose.
Det ble for et par måneder siden startet lindrende smertebehandling med morfin sc 2,5 -7,5 mg x 3-5 daglig. Døgndose ca 40 mg sc morfin i tillegg til levometadon 30 mg daglig. Pasientens helsetilstand har blitt bedre, mer stabil, men pasienten har økende nyresvikt.
Hvilket opioid er best egnet som smertemedisin for pasienten med tanke på økende nyresvikt? Eventuelt hvordan gjør man overgang fra morfin til levometadon?
Hvis heller fentanyl anbefales, hvordan gjøres overgang fra morfin til fentanyl?
Svar: Mest hensiktsmessig å bruke samme opioid til substitusjonsbehandling og til smertebehandling
Ifølge nasjonal veileder for behandling med opioider gjelder følgende råd for pasienter som på grunn av avhengighet til opioider er i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) (1-3):
«I LAR tilpasses substitusjonslegemiddelet slik at pasienten oppnår tilstrekkelig reseptorstimulering til å unngå abstinenser. Selv om dosene i LAR er relativt høye, gir disse opioiddosene, hvis de er riktig titrert, ingen smertelindrende effekt slik at det må rekvireres andre legemidler i tillegg. Pasienter i LAR har dårligere helse enn den generelle befolkningen og forekomsten av kronisk smerte er derfor sannsynligvis høyere enn i normalbefolkningen. Pasienter som har hatt et skadelig bruk av opioider over lang tid vil ofte være vanskelige å smertelindre med opioider.»
«Dersom opioidbehandling vurderes for en langvarige smerter hos en pasient i LAR, må det skje i et samarbeid mellom lege ved smerteklinikk, LAR-lege i TSB (tverrfaglig spesialisert rusbehandling) og fastlegen.»
«Det vil vanligvis være mest hensiktsmessig å bruke samme opioid til substitusjonsbehandling og til smertebehandling. Det innebærer at doseringen blir høyere enn ved vanlig subsitusjonsbehandling og at døgndosen splittes. Dette fordi det terapeutiske intervallet synes å være smalere for smertebehandling enn for subsitusjonsbehandling.»
Levometadon og nyresvikt Levometadon angis å være omtrent dobbelt så potent som racemisk metadon, og disse legemidlene kan generelt trygt erstatte hverandre i et 2:1-forhold. I preparatomtalen for levometadon står det at forsiktighet bør utvises ved bruk hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Det anbefales å forlenge doseringsintervallet til minst 32 timer hvis GFR er 10–50 ml/min, og til minst 36 timer hvis GFR er lavere enn 10 ml/min (4).
The renal drug handbook omtaler kun behandling med racemisk metadon (metaonhydroklorid). Ifølge dette oppslagsverket kan metadon doseres som normalt til pasienter med GRF over 10 ml/min. Pasienter med GFR under 10 ml/min bør starte på 50-75% av normal dose før man gradvis titrerer opp dosen i forhold til effekt (5).
I en tidligere utredning av RELIS om valg av smertestillende legemidler hos personer med nedsatt nyrefunksjon oppsummeres det med at: «opioider kan brukes hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, men dosen må reduseres avhengig av nyrefunksjon og pasienten bør følges tett opp. Nedsatt nyrefunksjon gir økt risiko for akkumulering og overdosering for alle opioider. Når det gjelder valg av opioid til denne pasientgruppen er ikke litteraturen entydig i sine anbefalinger. Morfin angis vanligvis å være førstevalg ved sterke smerter, men er samtidig det opioidet som påvirkes mest av nyrefunksjon. Fentanyl, oksykodon, buprenorfin eller hydromorfon kan derfor være rasjonelle valg ved behov for sterke opioider til pasienter med nedsatt nyrefunksjon» (6).
Overgang fra morfin til levometadon Ifølge Helfos omregningstabell for opioider (med omregning til orale morfinekvivalenter (OMEQ)) er den ekvianalgetiske ratio ved skifte fra morfin po til metadon po/mikstur 2. Dersom en pasient for eksempel bruker 60 mg metadon mikstur daglig tilsvarer dette 120 mg morfin po. Ekvianalgetisk ratio for morfin IV er 3, det vil si at 10 mg morfin sc/iv tilsvarer 30 mg morfin po (7).
Ut fra Helfos tabell får vi for den aktuelle pasienten derfor følgende regnestykke:
40 mg morfin sc/iv x 3 = 120 mg morfin po = 120 OMEQ
60 mg metadon mikstur per døgn x 2 = 120 mg morfin po = 120 OMEQ
60 mg metadon mikstur per døgn tilsvarer 30 mg levometadon per døgn.
Pasienten kan derfor konvertere fra 40 mg morfin sc per døgn til 30 mg levometadon per døgn. Siden pasienten behandles med 30 mg levometadon fra før gir dette en total døgndose på 60 mg levometadon per døgn. Dosen kan om ønskelig deles i to doser per døgn.
Oppsummering Det mest hensiktsmessige ved behov for smertebehandling for denne pasientgruppen er å bruke samme opioid til substitusjonsbehandling og til smertebehandling. Det innebærer at doseringen blir høyere enn ved vanlig subsitusjonsbehandling og at døgndosen gjerne splittes. Pasienter som har hatt et skadelig bruk av opioider over lang tid vil ofte være vanskelige å smertelindre med opioider.
I det aktuelle tilfellet vil det si at pasienten kun vil bruke levometadon som smertebehandling. Pasienten kan konvertere 40 mg morfin sc per døgn til 30 mg levometadon per døgn, slik at total døgndose blir 60 mg levometadon, gjerne fordelt på to doser.
Vi kjenner ikke til hvor redusert pasientens nyrefunksjon er, men ifølge flere kilder er metadon et egnet legemiddel ved redusert nyrefunksjon. Det er likevel viktig å være særlig oppmerksom på bivirkninger og effekt hos pasienten når man bytter legemiddel eller endrer dose.
Referenser:- Helsedirektoratet. Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet; 10.8 Smertebehandling av pasienter i LAR. https://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/lar/10-rehabilitering-og-individuell/10.8-smertebehandling (Søk: 26. juni 2020).
- Helsedirektoratet. Opioider - Nasjonal veileder; 2.8. Pasienter i legemiddelassistert rehabilitering. https://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/lar/10-rehabilitering-og-individuell/10.8-smertebehandling (Søk: 26. juni 2020).
- Fredheim OM, Nøstdahl T et al. Behandling av akutte smerter under legemiddelassistert rehabilitering. Tidsskr Nor Lægeforen 2010 (7); 130: 738-40.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Levopidon. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 14. mai 2020).
- Ashley C, Currie A, editors. The renal drug handbook 2018; 5rd ed. side 640.
- Langaas H, Roland P. Valg av smertestillende legemidler hos personer med nedsatt nyrefunksjon. www.relis.no (Publisert: 15. mars 2013)
- HELFO. Opioider - omregningstabell for opioider til orale morfinekvivalenter (OMEQ). https://www.helsebiblioteket.no/allmennmedisin/tester-og-kalkulatorer (Søk: 26. juni 2020).