Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Valg av antidepressiva ved nedsatt uttrykk av serotonintransportør



Fråga: Hvilke preparater mot depresjon og angst bør vurderes ved "nedsatt uttrykk av serotonintransportøren"? Pasienten har bivirkninger og liten effekt av escitalopram (Cipralex) og har både angst (under utredning) og depresjon.

Sammanfattning: Betydning av genvariant som kan føre til "nedsatt uttrykk av serotonintransprtør" for effekt og bivirkninger av SSRI er omdiskutert. Effekt av SSRI er dels mediert via andre effekter enn direkte effekter på serotonintransportør. Valg av antidepressivum klinisk vurdering, tilpasset pasient. Etter samtale med legen, mulig forsøk med venlafaksin er beste alternativ her.

Svar: Spørsmålet ble diskutert på telefon.

Følgende momenter ble diskutert (og forklart): * Betydning av genvariant som kan føre til "nedsatt uttrykk av serotonintransportør" for effekt og bivirkninger av SSRI er omdiskutert.

Regulering av ekspresjon og funksjon av serotonintransportør er sammensatt (1,2). Polymorfismer både i SLC6A4-genet samt i promoterelement og andre regulatoriske områder for genet er av betydning. I tillegg epigenetisk regulering samt effekt av miljøfaktorer. Tidligere har "kort variant av promoter for SLC6A4-genet" blitt assosiert med redusert uttrykk av serotonintransportør, mindre effekt av SSRI og mer bivirkninger" (3). Studier som er gjort angående dette har imidlertid sprikende resultater (4). PharmGKB har vurdert sammenheng mellom L-allele og S-allele av promoter for 5-HT transportør og respons på escitalopram/citalopram til evidensnivå "moderat evidens, men motstridende funn, må replikeres, det kan være studier som ikke har statistisk signifikan seller lav effekt størrelse" (5). For andre SSRI er sammenheng vurdert til evidensnivå 3 "enkelt studie, må replikeres eller flere studier men mangler klar evidens".

* Virkemekanismen til SSRI er dels indirekte, via påvirkning av pre-synaptiske reseptorer, ikke bare serotonintransportør. Effekter på bl.a. genregulering og nevrogenese anses som viktige for effekt. En studie antyder at dette ikke går via serotonintransportør (6).

* Det er ut fra dette ikke nødvendigvis slik at en pasient med et bestemt resultat på genanalyse for serotonintransportør har avvikende effekt eller bivirkningsrisiko ved bruk av SSRI.

* Mange antidepressiva virker (dels) via serotonintransportør (også bl.a. SNRI, TCA, vortioksetin).

VIDERE BEHANDLING: Pasienten har hatt lite effekt og bivirkninger av Cipralex. Bytte er indisert av kliniske årsaker. Er pasient selv kjent med genotyping og resultat? I såfall mulig nocebo-effekt, evt. bytte til helt annet medikamentgruppe.

Diskutert med legen, pasient sover godt, litt bekymret selv for vektøkning, preget av angstsymptomer. Legen er ut fra det noe skeptisk til bupropion (wellbutrin), noe som støttes. Mirtazapin (Remeron) heller ikke helt passende. Mulig venlafaksin (Efexor) forsøkes, litt anderledes og effekt på noradrenalin også selv om legemidlet er ganske serotonergt.

Referenser:
  1. Iurescia S1, Seripa D2, Rinaldi M3.Looking Beyond the 5-HTTLPR Polymorphism: Genetic and Epigenetic Layers of Regulation Affecting the Serotonin Transporter Gene Expression. Mol Neurobiol. 2017 Dec;54(10):8386-8403. doi: 10.1007/s12035-016-0304-6. Epub 2016 Dec 8.
  2. Zhu J1, Klein-Fedyshin M2, Stevenson JM1. Serotonin Transporter Gene Polymorphisms and Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Tolerability: Review of Pharmacogenetic Evidence. Pharmacotherapy. 2017 Sep;37(9):1089-1104. doi: 10.1002/phar.1978. Epub 2017 Aug 11.
  3. Crawford AA1, Lewis G, Lewis SJ, Munafò MR.Systematic review and meta-analysis of serotonin transporter genotype and discontinuation from antidepressant treatment. Eur Neuropsychopharmacol. 2013 Oct;23(10):1143-50. doi: 10.1016/j.euroneuro.2012.12.001. Epub 2012 Dec 20.
  4. Porcelli S1, Fabbri C, Serretti A.Meta-analysis of serotonin transporter gene promoter polymorphism (5-HTTLPR) association with antidepressant efficacy. Eur Neuropsychopharmacol. 2012 Apr;22(4):239-58. doi: 10.1016/j.euroneuro.2011.10.003. Epub 2011 Dec 3.
  5. Pharm GKB. Database. https://www.pharmgkb.org/
  6. Benninghoff J1, van der Ven A, Schloesser RJ, Moessner R, Möller HJ, Rujescu D. The complex role of the serotonin transporter in adult neurogenesis and neuroplasticity. A critical review. World J Biol Psychiatry. 2012 Apr;13(4):240-7. doi: 10.3109/15622975.2011.640941.