Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Nedtrappingsplan for Paralgin Forte



Fråga: Legestudent søker informasjon om hvordan man lager en plan for nedtrapping av medisiner, særlig kodein-paracetamol (Paralgin forte).

Sammanfattning: Det er ikke nødvendig med nedtrapping hos pasienter hvor man ikke hatt en toleranseutvikling eller hvor det ikke er vurdert å være risiko for abstinensreaksjoner.

Prinsipielt begynner nedtrappingen av opioider med en 5-10 % dosereduksjon av første dosereduksjon( , ). Etter første dosereduksjon venter man for å se om pasienten får abstinenssymptomer eller økte smerter. Anbefalingene i norske retningslinjer for nedtrapping av opioider (kodein) er at dosen reduseres med 50 % (av opprinnelig dose) i løpet av 4 uker. De neste ukene trapper man rolig ned til endelig seponering etter 4 uker.

Eksempelvis kan en pasient som bruker fire tabletter kodein-paracetamol (Paralgin Forte) daglig redusere forbruket til 2 tabletter daglig i løpet av 4 uker. De neste ukene trapper man rolig ned til endelig seponering etter enda 4 uker.

Det viktigste ved all nedtrapping er at pasienten har god kompliance (følger planlagt nedtrappingsplan) og at det er god kommunikasjon mellom lege og pasient.

Svar: Kodein-paracetamol
Kodein-paracetamol (Paracetamol) innholder kodein som er et morfinderivat med analgetisk, antitussiv og sedativ effekt og paracetamol som er smertelindrende og febernedsettende (1,2).

Indikasjoner for nedtrapping:
-Pasienten ønsker å nedtrappe
-Manglende effekt av behandlingen
-Alvorlige bivirkninger (sedasjon, kognitiv påvirkning, hyperalgesi)
-Manglende overholdelse av behandlingsplan/lengde.
-Tegn på misbruk
-Toleranseutvikling
-Endokrin påvirkning med nedsatt libido, erektil dysfunksjon, bortfall av menstruasjon.
- Manglende behov for fortsatt behandling, smertestillende behandling.

Dosereduksjon og varighet ved nedtrapping:
Kodein; Hensikten med sakte nedtrapping av opioider er å sikre at pasienten gjennomfører nedtrappingen som planlagt og at den ikke avbrytes grunnet abstinensreaksjoner eller økende smerter ved nedtrappingen. Toleranseutvikling oppstår etter lengre tids bruk av et stoff som skaper avhengighet slik at større mengder av stoffet behøves for å produsere lignende effekter. Toleranse avhenger av dose, varighet og hyppighet av bruken av stoffet og skyldes enten farmakokinetiske (metabolske) eller farmakodynamiske (cellulære eller funksjonelle) tilpasninger(3).

I all nedtrapping av opioider er det viktig å sørge for at dosereduksjonen av opioidet gir minst mulig abstinensreaksjoner. Prinsipielt begynner nedtrapping av opioider med en 5-10 % for første dosereduksjon (4,5). Anbefalingene i norske retningslinjer for nedtrapping av kodein er 50 % reduksjon av opprinnelig dosering i løpet av 4 uker(6).

Nedtrappingen skal starte med lavest mulig dosereduksjon og deretter observeres pasientens reaksjoner og eventuell smerteforverring. Det viktigste ved all nedtrapping er at pasienten har god compliance (gjennomførerer eksakt plan for nedtrappingi praksis) og at det er god kommunikasjon mellom lege og pasient (7). Det er derfor viktig hvor raskt og hvorledes man trapper ned opioider, og at det er nær oppfølging av pasienten med observasjon av symptomer på abstinens, økte smerter og kompliance (8).


Hovedbudskap:
Pasienten skal være motivert.
Pasienten skal ha tillit til behandler.
Nedtrapping skal foregå langsomt.
Pasienten skal følges tett i forløpet.
Nedtrapping starter alltid med minst mulig dose.
Videre nedtrapping fortsetter når pasienten ikke har abstinenser.
Typiske abstinenser er forverring av smerter, diare, uro, rastløshet,dårlig nattesøvn og leggkramper.


Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. Kodein-Paracetamol, Paralgin forte. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 07.07.2020.
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Kodein-Paracetamol. http://legemiddelhandboka.no/. Søkt 07.07.2020.
  3. Norsk elektronisk legehåndbok. Abstinenssyndrom. https://legehandboka.no/. Søkt 07.07.2020.
  4. Murphy L, Babaei-Rad R et al. Guidance on opioid tapering in the context of chronic pain: evidence, practical advice and frequently asked questions. Can Pharm J (Ott) 2018;151:114-20.
  5. Berna C, Kulich RJ, Rathmell JP. Tapering long-term opioid therapy in chronic noncancer pain: evidence and recommendations for everyday practice. Mayo Clin Proc 2015;90:828-42.
  6. Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider-ved langvarig ikke-kreftrelaterte smerter. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/opioider. Sist oppdatert 14.09.2016.
  7. Sundhedsstyrelsen. https://www.sst.dk/da/Udgivelser/2019/Rationel-Farmakoterapi-1-2019/Aftrapning-af-opioider. Søkt 07.07.2020.
  8. Nilsen H, Stiles T et al. Patients with problematic opioid use can be weaned from codeine without pain escalation. Acta Anaesthesiol Scand. 2010 May;54(5):571-9.