Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Valg av hypnotikum ved bruk av MAO-B-hemmer



Fråga: En pasient som behandles med Sifrol (pramipeksol) og MAO-B-hemmeren Azilect (rasagilin) mot Parkinsons sykdom plages med insomni. Pasienten har forsøkt z-hypnotika, men fikk mye bivirkninger. Det er ønskelig å forsøke med antihistamin, men legen ser at dette er kontraindisert ved bruk av MAO-hemmer. Legen lurer på om det finnes gode alternativer for denne pasientgruppen.

Sammanfattning: Bruk av MAO-hemmere er nevnt som en kontraindikasjon i preparatomtalen til Zonat, men ikke for alle sederende antihistaminer. Dersom det forsøkes med et sederende antihistamin, anbefaler vi å følge med på mulige bivirkninger/interaksjoner. Et annet mulig alternativ kan være å forsøke et depotpreparat med melatonin.

Svar: Siden pasienten tidligere har hatt mye bivirkninger ved bruk av z-hypnotika, antar vi at det verken er aktuelt å forsøke andre z-hypnotika eller benzodiazepinderivater, ettersom disse to legemiddelgruppene i all hovedsak har felles virkningsmekanisme, effekt, bivirkninger og risiko (1).

Melatonin i depotform
Depotpreparater med melatonin kan være et mulig alternativ. Ifølge flere interaksjonsdatabaser er det ingen kjent interaksjonsrisiko mellom melatonin og rasagilin eller pramipeksol (2-6). Melatonin i depotform er indisert ved insomni hos personer over 55 år. Ifølge en artikkel fra Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno) bør depotmelatonin kanskje være førstevalg ved medikamentell behandling av insomni til denne aldersgruppen (7).

Sederende antihistaminer
Ut fra informasjonen vi har funnet, ser det ikke ut til at det er noen absolutt kontraindikasjon mot bruk av et sederende antihistamin hos pasienter som behandles med en selektiv MAO-B-hemmer, slik som rasagilin. Det finnes tilsynelatende svært lite dokumentasjon på interaksjonsrisikoen mellom antihistaminer og MAO-B-hemmere. Dersom sederende antihistaminer i utgangspunktet anses som et godt alternativ for pasientens søvnproblemer, kan det vurderes å forsøke slik behandling en periode. I så fall anbefaler vi å være ekstra oppmerksom på mulige bivirkninger/interaksjoner den første tiden. For ordens skyld vil vi legge til at behandlende lege generelt påtar seg et særlig ansvar ved forskrivning av et legemiddel som er angitt som kontraindisert.

Ulik info om kontraindikasjon
Bruk av en MAO-hemmer er nevnt som en kontraindikasjon i den godkjente preparatomtalen til antihistaminet Zonat (doksylamin) (7). Vi kan imidlertid ikke finne noen slik kontraindikasjon i preparatomtalene til verken antihistaminene Vallergan (8), Phenergan (9) eller MAO-B-hemmeren Azilect (10). Disse tre preparatomtalene nevner heller ingenting om denne kombinasjonen under forsiktighetsregler eller interaksjoner(8-10).

Lite dokumentert interaksjon
Vi har søkt i flere ulike interaksjonsdatabaser (2-6), men kun en av dem oppgir interaksjonsrisiko mellom rasagilin og sederende antihistaminer, slik som doksylamin. Denne databasen (Micromedex) oppgir at MAO-hemmere kan forlenge og intensivere den antikolinerge effekten til doksylamin (og blant annet føre til alvorlig munntørrhet, konstipasjon samt redusert urinering og svetting), og omtaler kombinasjonen som kontraindisert. De eneste referansene bak varslet er produktomtalene (6). Informasjonen i denne interaksjonsdatabasen samsvarer for øvrig med opplysningene i preparatomtalen til Zonat, som oppgir at den antikolinerge effekten av doksylamin kan forsterkes ved samtidig administrering med andre antikolinerge legemidler, slik som legemidler for behandling av Parkinsons sykdom og MAO-hemmere (8). Verken Micromedex eller preparatomtalen skiller mellom ulike typer MAO-hemmere i sin informasjon (6,8).

Som nevnt har vi ikke fått opp tilsvarende interaksjonsvarsel ved søk i andre databaser. Stockley´s interaksjonsdatabase gir ingen treff når vi søker på rasagilin eller MAO-B-hemmere (i kombinasjon med sederende antihistaminer). Derimot kommer det opp interaksjonsvarsel når vi søker på MAO-inhibitorer generelt. Stockley´s skriver at den antatte interaksjonen mellom MAO-hemmere og antihistaminer (som står oppført i flere bøker, lister og tabeller) ser ut til å være basert på én enkelt dyrestudie fra 1972 og trolig er mer teoretisk enn reell. I den nevnte dyrestudien ble det rapportert om fatal hyperpyreksi, som forskerne antok skyldtes serotoninpotensiering. Databasen er tydelig på at det generelt ikke ser ut til å være god grunn til å unngå samtidig bruk av antihistaminer og MAO-hemmere, men legger samtidig til at enkelte typer antihistaminer, slik som prometazin og andre fenotiaziner, kan ha andre egenskaper som gjør at de interagerer annerledes (4).

For ordens skyld vil vi også legge til at én av interaksjonsdatabasene vi har søkt i oppgir at samtidig bruk av pramipeksol og andre legemidler som virker dempende på CNS, slik som sederende antihistaminer, kan gi økt sedasjon (5). Dette er imidlertid noe som også vil gjelde andre hypnotika.

Referenser:
  1. Roland PDH, Frost J. Medikamentell behandling av insomni. Utposten 2018; 47(7/8): 44-6.
  2. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 10. august 2020).
  3. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (Søk: 10. august 2020).
  4. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 10. august 2020).
  5. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 10. august 2020).
  6. Micromedex® 2.0 (online). Drug Interactions. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 10. august 2020).
  7. Bjorvatn B. Melatoninbehandling av søvnproblemer. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno). Helse Bergen. https://helse-bergen.no/nasjonal-kompetansetjeneste-for-sovnsykdommer-sovno/melatoninbehandling-av-sovnproblemer (Sist oppdatert: 2. juli 2020).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zonat. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 19. august 2018).
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vallergan. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 25. januar 2016).
  10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Phenergan. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 26. januar 2016).
  11. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Azilect. https://www.legemiddelsok.no/ (Sett: 10. august 2020).