Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Krysstitrering og kombinasjonsbehandling med ADHD-medisiner til barn



Fråga: Lege ønsker innspill til medikamentell behandling av et barn på 9 år med ADHD og adferdsvansker. Barnet blir nå medisinert med lisdeksamfetamin (Elvanse) 40 mg x1. Dette gir effekt på hyperaktivitet, konsentrasjon og oppmerksomhet frem til ca kl 12 daglig, deretter avtagende effekt. Store adferdsvansker på kveldstid. Bivirkninger i form av redusert appetitt som har ført til dårlig vekt og vekstutvikling. Store innsovningsvansker som blir noe avhjulpet ved bruk av melatonin. Barnet er tidligere behandlet med metylfenidat (Ritalin og Concerta), som gav bivirkninger i form av tics, følelsesmessig labilitet og tvangstanker. Legen planlegger å prøve ut atomoksetin (Strattera) evt. guanfacin (Intuniv) for å se om dette kan gi bedre effekt på døgnbasis og muligens redusere bivirkninger med appetittløshet og innsovningsvansker. Det er skepsis til å seponere Elvanse før evt. oppstart nytt medikament. Legen er vant til å krysstitrere Ritalin og Strattera. Kan dette også gjøres for Elvanse og Strattera? Er det mulig å kombinere nedtrapping av Elvanse og opptrapping av Intuniv? Hva er erfaring med kombinasjonsbehandling?

Sammanfattning: Bytte fra lisdeksamfetamin til atomoksetin (evt. guanfacin) kan gjøres over noe tid med dekke av lisdeksamfetamin i opptrappingsfasen av atomoksetin. Lisdeksamfetamin (Elvanse) og atomoksetin (Strattera) eller guanfacin (Intuniv) kan evt. kombineres, men det er relativt begrenset evidens på fordel av dette i litteraturen. Noen studier finner ikke fordeler, andre finner at noen pasienter kan ha (mindre) fordeler av kombinasjonsbehandling. Forsøk med atomoksetin (eller guanfacin) alene først gir bedre mulighet til å vurdere effekt og bivirkninger. Dosene bør tilpasses individuelt, og pasienten bør følges nøye med tanke på eventuelle bivirkninger.

Svar: Spørsmålene ble drøftet på tlf.

Oppsummering:

Bytte fra sentralstimulerende til atomoksetin:
Flere kilder oppgir at det kan være aktuelt å fortsette behandling med sentralstimulerende under opptrapping av atomoksetin siden det kan ta tid før klinisk effekt (1-4).

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn har publisert kompendiumet "Medikamenter i Barne- og ungdomspsykiatri" av Randi Nesje Myhr (1). Her angis det at man ved bytte fra sentralstimulerende medisin til atomoksetin kan fortsette med sentralstimulerende medisin i f. eks fire uker mens en trapper opp atomoksetin, og så trappe ned sentralstimulerende. I noen tilfeller er det hensiktsmessig å fortsette med en liten dose metylfenidat på morgenen over lengre tid. Medikamentene kan kombineres og noen kan klare seg med mindre dose av begge, og på den måten unngå bivirkninger.

Det sees ofte effekt av atomoksetin etter en uke, men hos mange innsetter klinisk effekt først etter 3–4 ukers opptrapping og behandling, og hos enkelte kan det sees økende effekt helt opp til 10 uker etter behandlingsstart. De fleste har da hatt en begynnende effekt etter 2–3 uker (1,3,4). I noen tilfeller kan det som nevnt være aktuelt å kombinere eksempelvis sentralstimulerende og atomoksetin de første ukene av behandlingen med atomoksetin, inntil klinisk effekt av atomoksetin innsetter.

BMJ Best practice angir at ikke-stimulantia (deriblant Strattera) kan brukes samtidig med sentralstimulerende legemidler (deriblant Elvanse) (2). Det anbefales imidlertid generelt monoterapi, og monoterapi gir bedre mulighet for å vurdere effekt og eventuelle bivirkninger av hvert enkelt legemiddel.

I amerikanske UpToDate anbefales det at sentralstimulerende medikament kontinueres de første ukene ved bytte til atomoksetin, i påvente av full effekt, med mindre det er problematiske bivirkninger (3).

Kombinasjonsbehandling:
Det er begrenset evidens på kombinasjonsbehandling med sentralstimulerende og atomoksetin eller guanfacin (4-8). Noen studier finner ikke forskjell i effekt mellom slik monoterapi og kombinasjonsbehandling, andre finner at noen kan ha små fordeler av en kombinasjon (5-8).

Referenser:
  1. Randi Nesje Myhr. Medikamenter i Barne- og ungdomspsykiatri (kompendium fra 2018). https://www.legemidlertilbarn.no/helsepersonell/Documents/Legemiddelbruk/Medikamenter-barne-og-ungdomspsyk-2018.pdf
  2. Attention deficit hyperactivity disorder in children. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sett: 4. september 2020).
  3. Krull KR, Augustyn M et al. Pharmacology of drugs used to treat attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. mars 2020).
  4. RELIS database 2020; spm.nr. 12932, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  5. Clemow DB, Mason OW, Sarkis EH, et al. Atomoxetine monotherapy compared with combination therapy for the treatment of ADHD: a retrospective chart review study. Expert Rev Neurother. 2015;15(11):1353-1366.
  6. Treuer T, Gau SS, Méndez L, et al. A systematic review of combination therapy with stimulants and atomoxetine for attention-deficit/hyperactivity disorder, including patient characteristics, treatment strategies, effectiveness, and tolerability. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2013;23(3):179-193.
  7. McCracken JT, McGough JJ, Loo SK, et al. Combined Stimulant and Guanfacine Administration in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Controlled, Comparative Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2016;55(8):657-666.e1.
  8. Cutler AJ, Brams M, Bukstein O, et al. Response/remission with guanfacine extended-release and psychostimulants in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53(10):1092-1101.