Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Risiko for hjertearymti ved ulike antihistaminer



Fråga: En lege lurer på om det er forskjell mellom antihistaminer som Vallergan (alimemazin), Atarax (hydroksyzin), Zonat (doksylamin) og Phenergan (prometazin) når det gjelder fare for hjertearytmi, og om hydroksyzin har større risiko enn de andre.

Sammanfattning: I følge de norske preparatomtalene er det kun Atarax (hydroksyzin) av de nevnte antihistaminene som er kontraindisert ved risiko for lang QT-tid. Arytmier er sett som bivirkninger av hydroksyzin og alimemazin. For doksylamin og prometazin synes dokumentasjonen for arytmi, som direkte bivirkning av legemidlene, å være mer sparsom. Likevel anbefales det å bruke legemidlene med forsiktighet hos personer med hjertesykdom og andre risikofaktorer for å utvikle arytmi.

Svar: Førstegenerasjonsantihistaminer og hjertearytmi

Antihistaminer er legemidler som virker som antagonister på histaminreseptoren H1. Alimemazin, hydroksyzin, doksylamin og prometazin tilhører en gruppe uselektive antihistaminer som lett krysser blod-hjernebarrieren og har sederende virkning. De virker også på kolinerge, adrenerge og serotonerge reseptorer, og de omtales gjerne som «førstegenerasjonsantihistaminer». Nyere antihistaminer er derimot mer selektive og har mindre sederende og sentralnervøse effekter (1).

Alvorlig hjertetoksisitet på grunn av førstegenerasjonsantihistaminer skyldes trolig blokkering av ionekanaler i hjertet, og først og fremst natriumkanaler. Hydroksyzin er imidlertid vist å ha evnen til å blokkere kaliumkanaler av typen hERG (human ether-a-go-go-related gene), i likhet med hjertetoksiske andregenerasjonsantihistaminer. Kanalene er viktige for hjertets repolarisering, og blokkering av dem kan føre til økt QT-tid og etter hvert den fryktede ventrikkeltakykardien torsades de pointes. Forlenget QT-tid er sett ved store inntak av førstegenerasjonsantihistaminer (2).

Torsades de pointes er sett for hydroksyzin

I preparatomtalen for Atarax (hydroksyzin) står det at legemidlet er kontraindisert hos pasienter med kjent forlenget QT-intervall eller risikofaktorer for dette (3). Tilfeller av forlenget QT-tid og torsades de pointes er sett som bivirkninger av hydroksyzin etter markedsføring, men de fleste pasientene hadde risikofaktorer. Eksempler på risikofaktorer er kjent kardiovaskulær sykdom, signifikante elektrolyttforstyrrelser, bradykardi, samtidig bruk av legemidler som forlenger QT-tiden og familiehistorie med plutselig hjertedød (3-4). Det anerkjente nettstedet CredibleMeds klassifiserer også hydroksyzin som et legemiddel med risiko for torsades de pointes, og det bør unngås hos personer med forlenget QT-intervall (5).

Alimemazin har økt risiko for arytmier

Preparatomtalen for Vallergan (alimemazin) advarer mot økt risiko for arytmier og tilråder forsiktighet hos personer med kardiovaskulær sykdom, høy alder, hypokalemi og samtidig bruk av trisykliske antidepressiva. Hjertearytmi, inkludert atriearytmi, AV-blokk, ventrikkeltakykardi og ventrikkelflimmer samt palpitasjoner er sett som bivirkninger, men med ukjent hyppighet (6). I CredibleMeds nevnes forlenget QT-tid, og alimemazin klassifiseres som et legemiddel med mulig risiko for torsades de pointes, uten at konkrete tilfeller er nevnt (5).

Doksylamin og prometazin bør brukes med forsiktighet ved hjertesykdom

Preparatomtalen for Zonat (doksylamin) omtaler bivirkninger som palpitasjoner og arytmi generelt for antihistaminer. Forsiktighet anbefales hos pasienter med forlenget QT-intervall. Selv om slike effekter ikke direkte er observert for doksylamin, kan andre antihistaminer forlenge dette intervallet. Samtidig bruk av andre legemidler som forlenger QT-intervallet, bør helst unngås (7). Hjertebivirkninger av sederende antihistaminer, som sinustakykardi, bradykardi, ekstrasystoler og arytmier, skyldes trolig kinidinlignende og antikolinerge effekter. Selv om disse kardiovaskulære effektene er sjeldne, anbefales det at legemidlet brukes med forsiktighet hos personer med hjertesykdom (8). I følge CredibleMeds foreligger det foreløpig ikke evidens for at doksylamin har økt risiko for QT-forlengelse eller torsades de pointes (5).

I preparatomtalen for Phenergan (prometazin) er det ikke nevnt noe om hjertearytmier (9), og i følge CredibleMeds er det heller ikke nevnt informasjon om økt QT-tid eller tilfeller med torsades de pointes. Likevel er prometazin klassifisert i kategorien for legemidler med mulig risiko for torsades de pointes, som bør unngås hos personer med kjent langt QT-intervall (5). Data fra en liten studie tyder på at selv om prometazin muligens kan forlenge QT-intervallet, er risikoen for torsades de pointes veldig liten. Legemiddelet bør brukes med forsiktighet hos personer med tilstander som kan øke risikoen for forlenget QT-tid (10).

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L9.1 Histamin H1‑antagonister. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 26. februar 2016).
  2. Helsebiblioteket. Antihistaminer – behandlingsanbefaling ved forgiftning. https://www.helsebiblioteket.no. (Sist oppdatert 12. juli 2013).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Atarax. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 1. oktober 2017).
  4. Clinical Pharmacology database. Hydroxyzine. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 25. juni 2020).
  5. Risk Categories for Drugs. Hydroxyzine, alimemazine, doxylamine, prometazine. https://www.crediblemeds.org/index.php/drugsearch (Søk: 30. oktober.2020).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vallergan. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 25. januar 2016).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zonat. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 19. oktober 2018).
  8. Clinical Pharmacology database. Doxylamine. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 26. mars 2011).
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Phenergan. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 26. januar 2016).
  10. Clinical Pharmacology database. Promethazine. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist oppdatert: 28. april 2020).