Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Laryngitt som bivirkning av adalimumab og/eller mesalazin?



Fråga: En kvinne som behandles med adalimumab og mesalazin har fått påvist kronisk laryngitt. Har sannsynligvis vært eksponert for pseudomonas, men er ikke testet for dette. Dyrkning for øvrige luftveisvirus og soppdyrkning negativ. Legen kan ikke finne laryngitt som beskrevet bivirkning i Felleskatalogen. Kjenner RELIS til noen sammenheng?

Sammanfattning: Pasienter som bruker adalimumab (og andre TNF-alfa-hemmere) er generelt mer utsatt for infeksjoner. Vi finner enkeltrapporter på laryngitt hos pasienter som har brukt adalimumab, men da primært laryngitt tilknyttet en infeksjon. Vi finner ikke mesalazin og laryngitt omtalt i kjente kilder for bivirkninger. En årsakssammenheng mellom bruk av mesalazin og laryngitt som bivirkning virker å være mer usikker. I det aktuelle tilfellet kan det vurderes å teste pasienten med tanke på en eventuell psudomonas-infeksjon. American College of Rheumatology anbefaler seponering av TNF-a-hemmere hos pasienter med bakterieinfeksjoner som krever antibiotikabehandling eller med alvorlig infeksjon i øvre luftveier.

Svar: Adalimumab
Pasienter som bruker adalimumab (TNF-alfa-hemmer) er generelt mer utsatt for infeksjoner, noe som følger av virkningsmekansimen til legemidlet. Øvre luftveisinfeksjon (ØLI) er i kilder for bivirkninger angitt å ha forekommet hos 17 % av pasientene som brukte adalimumab i kliniske studier (1-3). Det er imidlertid ikke spesifisert hvilken form for ØLI, og laryngitt er ikke spesielt omtalt her -verken infeksiøs eller ikke-infeksiøs laryngitt, og heller ikke kronisk (1-4).

Vi finner enkeltrapporter på candida- og tuberkuløs laryngitt, samt dysfoni (stemmevanske) hos pasienter som har brukt adalimumab (5-7). Det er også publisert en kasusrapport på infeksiøs laryngitt (suppurativ) og rhinosinusitt hos en kvinne i 60-årene som brukte en annen TNF-alfa hemmer (certolizumab). Det ble påvist infeksjon med Staphylococcus aureus og Pseudomonas aeruginosa hos denne pasienten. Til tross for behandling rettet mot infeksjonen ble pasientens symptomer (bl.a. heshet) verre. Certolizumab ble forsøkt seponert og det ble startet metotreksat i stedet. Det tilkom symptombedring etter dette, og i løpet av 6 måneder var pasienten blitt symptomfri. Forfatterne mener at denne pasientens vedvarende laryngitt skyldtes immunsuppresjon fra TNF-a-hemmeren certolizumab, og at økt mottakelighet for sopp-, bakterie- og virusinfeksjoner er en kjent bivirkning av legemiddelgruppen TNF-alfa-hemmere som helhet. De angir videre at American College of Rheumatology anbefaler seponering av TNF-a-hemmere hos pasienter med bakterieinfeksjoner som krever antibiotikabehandling eller med alvorlig infeksjon i øvre luftveier (8).

Ved søk i WHO sin bivirkningsdatabase finner vi globalt 584 rapporter ved søk på "adalimumab" og "laryngitis" (9)(*). I de aller fleste av disse bivirkningsrapportene er det også rapportert andre bivirkninger hos pasienten, i tillegg til laryngitt. Rapportene inneholder ikke detaljer rundt hendelsesforløpet, og flertallet av rapportene er ikke årsaksvurdert. På grunnlag av disse kan en derfor ikke slutte at laryngitt i seg selv (eller kronisk laryngitt) er en sikker bivirkning av adalimumab. Som tidligere nevnt er det imidlertid kjent at adalimumab øker risikoen for infeksjon, og en kan ikke utelukke at behandling med dette legmidlet potensielt kan gi et forlenget sykdomsforløp av en ØLI med laryngitt.

Mesalazin
I enkelte kilder for bivirkninger er nasofaryngitt angitt å ha forekommet hos 1-4 % av voksne pasienter som brukte mesalazin i kliniske studier. Infeksjon og viral infeksjon har forekommet hos henholdsvis > eller = 2% og 2% (10,11). Laryngitt er ikke omtalt i disse kildene, og heller ikke i den godkjente preparatomtalen (SPC) til Pentasa (12). I SPC til Mezavant er faryngolaryngeale smerter angitt som en mindre vanlig bivirkning, uten at dette beskrives mer detaljert (13).

Ved søk i WHO sin bivirkningsdatabase finner vi globalt 4 rapporter ved søk på "mesalazin" og "laryngitis" (9)(*). I den ene rapporten er mesalazin et av flere legemidler som var i bruk, og laryngitt (i tillegg til flere andre symptomer) oppsto angivelig 7 måneder etter behandlingsstart. I en av de andre rapportene oppsto laryngitt angivelig 5 måneder etter behandlingsstart med mesalazin. I den tredje og fjerde rapporten er laryngitt oppgitt som del av ØLI og pneumoni. Det foreligger ingen årsaksvurdering i noen av disse rapportene, og årsakssammenhengen mellom bruk av mesalazin og laryngitt som bivirkning er usikker.



(*) Rapportene i WHO-databasen er spontanrapporter som kommer fra vanlig klinisk bruk av legemidler. Det er en kjent (stor) underrapportering til dette systemet og meldingene kan altså ikke alene brukes til å konkludere om årsakssammenheng eller til å angi frekvens av meldte bivirkninger, da man ikke kjenner til hvor mange hendelser som ikke er blitt rapportert. Pasientene kan videre ha brukt andre (utløsende) legemidler eller det kan være andre forhold av betydning for hendelsesforløpet. WHO understreker derfor at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn.

Referenser:
  1. Clinical Pharmacology database. Adalimumab. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Lest: 10. november 2020).
  2. Adalimumab (including biosimilars of adalimumab): Drug information. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 10. november 2020).
  3. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). Adalimumab. In: Micromedex® 2.0. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. september 2020).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Humira. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 10. november 2020).
  5. Kobak S, Yılmaz H et al. Severe candida laryngitis in a patient with rheumatoid arthritis treated with adalimumab. Eur J Rheumatol. 2014; 1(4): 167-69.
  6. Mocanu M, Toader MP et al. Aspects concerning patient adherence to anti-TNFα therapy in psoriasis: A decade of clinical experience. Exp Ther Med. 2019; 18(6): 4987-92.
  7. Segard M-A, Bancourt T et al. Recurrent dysphonia: adverse drug reaction of adalimumab? Thérapie 2013; 68 (3): 169–70.
  8. Akbulut S, Madden LL et al. TNF-α Inhibitor as a Cause of Refractory Suppurative Laryngitis and Rhinosinusitis. ENT-Ear, Nose & Throat Journal 2017; 96(9).
  9. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 11. november 2020).
  10. Mesalamine (mesalazine):Drug information. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 11. november 2020).
  11. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). Mesalamine. In: Micromedex® 2.0. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 22. oktober 2020).
  12. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Pentasa. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 7. oktober 2019).
  13. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Mezavant. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 22. juni 2020).