Frågedatum: 2020-11-16

RELIS database 2020; id.nr. 13548, RELIS Sør-Øst

ADHD-behandling ved tidligere amfetaminmisbruk.

Fråga: En pasient med tidligere amfetaminmisbruk og ADHD ønsker å starte med ADHD medisin. Lege lurer på om man bør unngå amfetamin preparater for å minske risiko for å trigge rus-sug. Kan man forsøke metylfenidat (Concerta) og atomoksetin (Strattera). Eventuelt bare strattera?

Sammanfattning: Deksamfetamin, lisdeksamfetamin og racemisk amfetamin er alle tre «amfetamin-preparater» slik som spørsmålsstiller betegner det, og vi mener disse bør unngås brukt til pasienter med tidligere misbruk av stimulantia.

Dersom kriteriene for behandling av ADHD pasienter med kjent tidligere misbruk er ivaretatt (som beskrevet ovenfor), mener vi ut fra tilgjengelig litteratur at følgende kan det forskrives;
I første omgang velges atomoksetin, og dersom det er behov for et tillegg anbefales et langtidsvirkende stimulerende depotpreparat som for eksempel metylfenidat.

Svar: Amfetaminer
Racemisk amfetamin består av steroisomerene levoamfetanin og deksamfetamin som har samme strukturformel men forskjellig romplassering av atomene i sine formler. Det gjør at de to steroisomerene har forskjellig virkning. Deksamfetamin(dekstroamfetamin) har mest potent virkning. Det er stor variasjon i doseringsbehov. Individuelt kan det variere om dekstroformen oppleves som mer potent og bedre enn racemisk amfetamin. Både amfetamin og deksamfetamin finnes i depotform. Lisdeksamfetamin(Elvanse) er et såkalt prodrug, og det er et inaktivt virkestoff som omdannes til det aktive virkestoffet deksamfetamin i kroppen. Lisdeksamfetamin metaboliseres til deksamfetamin i blodet i de røde blodcellene (1).

Metylfenidat
De sentralstimulerende legemidlene metylfenidat og amfetamin er strukturelt forskjellige, men har tilnærmet lik effekt på ADHD (hyperkinetisk forstyrrelse)-symptomer og narkolepsi. Den terapeutiske effekten av legemidlene skyldes trolig økning av dopaminerg og noradrenerg nevrotransmisjon i prefrontal cortex(2). Metylfenidathydroklorid er en mild CNS-stimulant. Virkningsmekanismen ved ADHD er ikke kjent. Preparatomtalen oppgir følgende om metylfenidat(Concerta); Man antar at metylfenidat blokkerer gjenopptaket av noradrenalin og dopamin presynaptisk, og øker frigjøringen av disse monoaminene i det ekstraneuronale rom. Metylfenidat er en racemisk blanding som består av d- og l-isomerene. D-isomeren er mer farmakologisk aktiv enn l-isomeren(3).Prinsipielt har amfetamin og metylfenidat samme virkninger i CNS, samtidig som metylfenidats virkning er mildere enn amfetamin, deksamfetamin og lisdeksamfetamin. Metylfenidat finnes som depotpreparat, og dette gjør at man får en jevnere effekt av preparatet utover dagen.

Atomoksetin
Vi referer følgende tekst fra Norsk legemiddelhåndbok; Atmoksetin er et sentraltvirkende sympatomimetikum, men det er ikke et sentralstimulerende. Atomoksetin er en selektiv og potent hemmer av presynaptisk noradrenalin transportprotein. Effekt på atferd antas betinget i økt synaptisk noradrenalin i striatum og økt noradrenalin og dopamin i prefrontal cortex. Atomoksetin ser ut til å ha omtrent samme effekt som sentralstimulerende midler på kjernesymptomene ved hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD (hyperaktivitet, impulsivitet og oppmerksomhets- og konsentrasjonsproblemer). Prosentandelen som viser respons er imidlertid noe høyere for sentralstimulerende midler sammenliknet med atomoksetin, og responsen på sentralstimulerende legemidler kommer raskere. Ved liten eller manglende effekt av sentralstimulerende midler, eller ved plagsomme bivirkninger, er atomoksetin et viktig alternativ. Antas å ikke ha misbrukspotensial og er dermed et viktig alternativ ved etablert stoffmisbruk eller risiko for misbruk, dersom bivirkningsprofilen er akseptabel(4).


Norske retningslinjer
Forekomsten av ADHD blant rusmisbrukere er høyere enn ellers i befolkningen. I Helsedirektoratets retningslinjer for ADHD oppgis følgende: I en større internasjonal undersøkelse av voksne diagnostisert med rusmiddelmisbruk ble det funnet at cirka 1/3 av de norske deltagerne oppfylte kriterier for diagnosen ADHD. Tilsvarende viser studier at 20–40 prosent av voksne diagnostisert med ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse rapporterer om rusmiddelmisbruk. Det er også påvist at de som har både ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse og rusmiddelmisbruk har en høyere forekomst av andre komorbide psykiatriske lidelser(5).

I Helsedirektoratets retningslinjer for behandling av ADHD hos pasienter med sidemisbruk oppgis følgende: Det vurderes som forsvarlig at personer med diagnosen ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse og rusmiddelavhengighet, inklusiv personer som får legemiddelassistert rehabilitering (LAR), kan gis tilbud om behandling med sentralstimulerende legemidler. Slik kombinasjonsbehandling krever tett oppfølging av spesialisthelsetjenesten for å lykkes, men enkelte ganger er det pasienter som fungerer så godt i hverdagen at det kan vurderes om behandlingen skal overføres til fastlegen/kommunale tjenester(6). I Norge er det gjennomført flere prosjekter der en har fulgt pasienter som har fått kombinert LAR og behandling med sentralstimulerende middel for ADHD. Konklusjonen i 2009 var at «mer enn en tredjedel av pasientene i prosjektene og over femti prosent av de som har startet kombinasjonsbehandlingen, ble vurdert å ha fått økt livskvalitet etter behandling med sentralstimulerende medikamenter». Imidlertid viser studier at bare 50 % kan gjennomføre slik behandling, og at det kreves betydelige ressurser og andre psykososiale tiltak for å kunne gjennomføre tilstrekkelig oppfølging av pasienter som får kombinasjonsbehandling. Personer med både rusmiddelmisbruk og ADHD har behov for hjelpetiltak for begge typer vansker. I noen tilfeller er det behov for å behandle begge vanskene samtidig. Basert på de systematiske erfaringene i Norge i perioden 2002 - 2014 vurderes det som forsvarlig at personer med diagnosene ADHD og rusmiddelavhengighet, inklusive personer som får legemiddelassistert rehabilitering (LAR), kan gis tilbud om behandling med sentralstimulerende middel(6).

Kriteriene for behandling av gruppen av ADHD-pasienter med kjent rusmisbruk med ADHD medisiner er (5):
-Etablert team i spesialisthelsetjenesten av fagpersoner med kompetanse både på
rusmiddelmisbruk og psykiske lidelser.
-Spesialist med relevant kompetanse innen barne- og ungdomspsykiatri eller psykiatri har
ansvar for utprøving, behandling og oppfølging med sentralstimulerende middel.
-Det er satt i gang tiltak for å stabilisere og behandle rusmiddelmisbruket.
-Det kan dokumenteres rusfrihet ved klinisk vurdering og urinprøver de siste 3 måneder før
oppstart av behandling med sentralstimulerende middel. Under innleggelse kan det gjøres en
individuell vurdering av om sentralstimulerende legemiddel skal prøves ut på et tidligere
tidspunkt.
-Det gjøres primært utprøving/behandling med metylfenidat. Utprøving/behandling med
amfetamin kan gjøres der det er manglende effekt og/eller bivirkninger av metylfenidat.
-Dosering av sentralstimulerende middel er i samsvar med anbefalt praksis.
-Det er dokumentert fortsatt rusfrihet så lenge behandlingen med sentralstimulerende middel
pågår. Dokumentasjon gjøres ved klinisk vurdering og urinprøver. Ofte vil det være behov for
tett oppfølging i startfasen, noen ganger med ukentlige kontroller, hyppighet av
kontroller kan reduseres der en får etablert gode behandlingsregimer med lite risiko for
misbruk.
-Behandling med sentralstimulerende middel stoppes dersom rusfrihet ikke kan
dokumenteres eller det oppstår andre forhold som gjør at fortsatt behandling ikke er
forsvarlig. Ansvarlig lege i spesialisthelsetjenesten er ansvarlig for fortløpende vurderinger av disse forhold.
-Dersom pasienten følger opp behandlingen svært godt over tid, og det er dokumentert rusfrihet, kan spesialist vurdere om videre oppfølging kan skje hos fastlege i samarbeid med spesialist(2).

Vi kan ikke i Helsedirektoratets retningslinje finne hjemmel for å anbefale bruk av ADHD medisiner til pasienter som har vedvarende sidemisbruk, eller hvor rusfrihet ikke kan dokumenteres. Vi gjentar kriteriet for slik behandling er; Behandling med sentralstimulerende middel stoppes dersom rusfrihet ikke kan dokumenteres eller det oppstår andre forhold som gjør at fortsatt behandling ikke er forsvarlig. Ansvarlig lege i spesialisthelsetjenesten er ansvarlig for fortløpende vurderinger av disse forhold(5).
Vi understreker at i de prosjektene der behandlingen ble gjennomført var kriteriene overholdt og behandling gjennomført som prosjekter hvor gode ikke-farmakologiske tiltak var tilrettelagt for alle deltagerne i prosjektene. Likevel var det bare 50 % av de som var inkludert i prosjektene og som hadde kombinasjonsbehandling fra LAR som kunne gjennomføre en slik behandling innenfor de oppsatte kriteriene.

Det krevdes betydelige ressurser og andre psykososiale tiltak for å gjennomføre tilstrekkelig oppfølging av pasientene. Resultatene i disse prosjektene kan derfor ikke sees på som et entydig resultat av den farmakologiske behandlingen. På bakgrunn av dette mener vi at dersom en slik farmakologisk behandling skal forordnes må kriteriene for behandlingen etterfølges strikt og det må avsettes ressurser til å ivareta de psykososiale tiltakene som er forutsetninger for behandlingen.

Engelsk retningslinje
I behandlingen av ADHD-pasienter hvor det er komplikasjoner med stimulantia relatert til substans misbruk er følgende anbefalt i BestMedicalPractice (BMP); Atomoxetine should be used first line. If adjunct stimulants are needed, a long-duration formulation is recommended. Stimulants should be stopped if they are abused. Vi forstår dette slik at denne anbefalingen er koblet til følgende tekst i BMP; Treatment in patients with previous substance abuse. Stimulant medication can be used with caution in this group. It is advisable to use longer-acting stimulants as they have less potential to be abused, particularly for some formulations. Simultaneous and integrated treatment of ADHD and substance abuse disorder, using a combination of pharmaco- and psychotherapy, is recommended(7). Det er viktig å understreke at det her anbefales atomoxetin til pasienter med tidligere (previous) stimulantiamisbruk og ikke pågående misbruk, og at dersom det er behov for ytterligere behandling anbefales depotpreparater med stimulantia.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. Elvanse. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 12.11.2020.
2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L6.8.1 Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin. http://legemiddelhandboka.no/. 12.11.2020.
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. Concerta. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 12.11.2020.
4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L6.8.2 Atomoksetin. http://legemiddelhandboka.no/. 12.11.2020.
5. Helsedirektoratets retningslinje for ADHD. 2.11. Rusmiddelmisbruk og ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd. Søkt 12.11.2020.
6. Helsedirektoratets retningslinjer for ADHD. Kapiittel 3.4. Behandling med sentralstimulerende legemidler til personer .med ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse som er i Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) for sitt
7. rusmiddelmisbruk, bør skje i spesialisthelsetjenesten. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd. Søkt 12.11.2020.
8. BMJ Best Pratice. Attention deficit Hyperactivity disorder in adults. Treatment in patients with previous substance abuse.https://bestpractice.bmj.com/topics/engb/814/pdf/814/Attention%20deficit%20hyperactivity%20disorder%20in%20adults.pdf. Søkt 12.11.2020.