Langtidsbehandling med valaciklovir og overvåkningsparametre.
Fråga: Gynekolog ønsker informasjon om hvilken oppfølging/overvåkingsparametre man bør ha ved langtidsbehandling (> 6 måneder) med valaciklovir(Valtrex).
Svar: Valaciklovir er et prodrug av aciklovir. Valaciklovir absorberes godt etter oral administrasjon, og omdannes raskt og nesten fullstendig til aciklovir og valin. Biotilgjengeligheten av aciklovir fra 1000 mg valaciklovir er 54 % og reduseres ikke av matinntak(1).
Det fremgår ikke av spørsmålsstillerens henvendelse hvilken tilstand den aktuelle langtidsbehandlingen med Valaciklovir dreier seg om. Ut ifra medikamentets markedsføringstillatelse er det kun tre godkjente hovedgrupper for indikasjoner.
-Varicella Zoster/Herpes Zoster.
-Herpes simplex virus
-Cytomegalovirus infeksjoner.
Av disse er Valtrex indisert for supprimerende behandling av HSV-infeksjoner i hud og slimhinner, supprimerende behandling av genital herpes hos immunkompetente/voksne med nedsatt immunforsvar. Valtrex er også indisert som profylakse mot CMV-infeksjoner og sykdom etter solid organtransplantasjon hos voksne og ungdommer(1). Vi mener det her er mest aktuelt å ta utgangspunkt i supprimerende behandling av genital herpes grunnet spørsmålsstillers spesialfelt.
Supprimerende langtidsbehandling av residiverende Herpes simplex infeksjoner
Supprimerende behandling av residiverende Herpes simplex virusinfeksjoner hos immunkompetente voksne og ungdom er 500 mg Valtrex én gang daglig. Det oppgis i preparatomtalen at dette er langtidsbehandling som bør revurderes etter 6-12 måneder med behandling. For voksne med nedsatt immunforsvar er doseringen 500 mg Valtrex to ganger daglig. Dosen bør reduseres i henhold til kreatininclearance (se nedsatt nyrefunksjon), også denne behandlingen anbefales det å revurdere etter 6-12 måneder(1). Det er disse to behandlingene vi tar utgangspunkt for vår vurdering med tanke på monitorering og oppfølging av legemiddelreaksjoner.
Advarsler, oppfølging, overvåking
-DRESS: Legemiddelreaksjoner med eosinofili og systemiske symptomer såkalt DRESS-reaksjoner kan være livstruende eller fatale og er rapportert i assosiasjon med valaciklovir-behandling. Ved forskrivning bør pasienter informeres om tegn og symptomer og overvåkes nøye for hudreaksjoner. Hvis tegn og symptomer som ligner DRESS oppstår, skal valaciklovir seponeres umiddelbart og en alternativ behandling bør vurderes. Hvis pasienten har utviklet DRESS ved bruk av valaciklovir, skal ikke behandling med valaciklovir gjenopptas ved noe tidspunkt(1).
DRESS manifesterer seg med hudreaksjoner, eosinofili, atypisk lymfocytter i blod, lymfadenopati samt affeksjon av lever, nyrer og lunger. Reaksjonen oppstår som regel i løpet av de første 3 måneder etter oppstart av legemiddelet. Det vil si det er lang latenstid mellom legemiddeleksponering og manifestasjon av DRESS(2). Pasienter skal overvåkes klinisk og med blodprøver med tanke på organaffeksjon(2).
-NYRER: Aciklovir elimineres ved renal utskillelse, og dosereduksjon av valaciklovir er derfor nødvendig for pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Pasienter med langtidsbehandling må sikres god nyrefunksjon. Eldre som står i fare for dehydrering og pre-renalnyresvikt må sikres god hydrering. Kreatinin må monitoreres og eventuell dosejustering må foretas hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon.
-NEVROLOGI: Eldre og pasienter med nedsatt nyrefunksjon har økt risiko for nevrologiske bivirkninger og bør overvåkes for slike bivirkninger.
-INTERAKSJONER: Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon Forsiktighet bør utvises ved kombinasjon av valaciklovir og nefrotoksiske legemidler, spesielt hos personer med nedsatt nyrefunksjon, og regelmessig kontroll av nyrefunksjonen må utføres.
Konklusjon:
Pasienten må informeres om symptomer på DRESS, dessuten må det avklares om pasienten har normal nyrefunksjon ved at man vurderer vannlating, væskeinntak og kreatinin. Nevrologiske bivirkninger er vanlige og må vurderes, i tillegg bør det også følges med på interaksjoner som kan påvirke effekten av medikamentet. Ved mistanke om DRESS-reaksjon må medikamentet seponeres og man må kontrollere blodprøver for eosinofili, atypisk lymfocytter i blod og lymfadenopati, samt affeksjon av lever, nyrer og lunger.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale.Valtrex. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 02.12.2020.
- Mockenhaupt M. Callen J et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS). Topic 16420 Version 32.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 02.12.2020.