Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Melatonin eller zopiklon ved innsovningsvansker ved bruk av karbidopa/levodopa



Fråga: Lege spør om hvorvidt Circadin (melatonin) 2 mg, Imovane (zopiklon) 5 mg eller kombinasjon av begge kan brukes mot innsovningsproblemer som følge av Sinemet (karbidopa/levodopa).

Sammanfattning: Både melatonin og zopiklon kan i utgangspunktet brukes ved innsovningsproblemer som følge av Parkinsons sykdom og behandling med karbidopa/levodopa. Hvilket legemiddel som bør forsøkes, må vurderes individuelt.

Svar: Ettersom Sinemet har Parkinsons sykdom og syndrom som godkjent indikasjon, forutsetter vi at det er dette pasienten bruker legemidlet mot.

Både melatonin og zopiklon kan i utgangspunktet brukes ved innsovningsproblemer som følge av Parkinsons sykdom og behandling med Sinemet (karbidopa og levodopa). Vi har ikke funnet klare holdepunkter for at ett av disse legemidlene er å fortrekke fremfor det andre ved denne typen søvnplager. Hvilket legemiddel som bør forsøkes, må vurderes individuelt, blant annet ut fra sikkerhetsprofil og forventet behandlingsvarighet.

Vi har ikke funnet noen anbefaling eller konkret informasjon om samtidig bruk av zopiklon og melatonin (eller andre hypnotika) ved denne typen søvnvansker. I utgangspunktet anser vi derfor at monoterapi vil være å foretrekke fremfor kombinasjon av begge legemidlene.

Nedenfor vil vi oppsummere den viktigste informasjonen vi har funnet som danner bakgrunnen for vurderingen vår. For mer informasjon om behandling av søvnvansker ved Parkinsons sykdom henviser vi til en norsk artikkel om søvn og søvnforstyrrelser ved Parkinson sykdom som er hentet fra tidsskriftet "Søvn" som utgis av Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer ved Haukeland sykehus. Denne artikkelen berører blant annet utredning og behandlingsprinsipper ved insomni og andre søvnvproblemer, inkludert ikke-medikamentelle tiltak, justering av dopaminerg behandling og bruk av hypnotika (1, vedlagt).

Søvnproblemer ved Parkinsons sykdom
Ulike typer søvnvansker er vanlig ved Parkinsons sykdom. Det er oppgitt at opptil 90 % av parkinsonspasienter vil oppleve søvnproblemer i forløpet av sykdommen (prevalensen er noe ulikt oppgitt i ulike kilder) (1-4), og insomni er oppgitt som den vanligste søvnplagen (1,2). Søvnforstyrrelser ved Parkinsons sykdom er svært komplekse, og årsakene er ofte multifaktorelle, der hjernepatologi og dopaminerg behandling spiller en sentral rolle.

Det er kjent at parkinsonmedisinering, da spesielt dopaminagonister, kan utløse alle former for søvnforstyrrelser (1). I den godkjente preparatomtalen til Sinemet oppgis søvnløshet som en vanlig bivirkning av legemidlet (5).

Melatonin og zopiklon ved Parkinsons
Det er publisert en rekke vitenskapelige oversiktsartikler og andre fagtekster om søvnproblemer ved Parkinsons sykdom. Både melatonin og zopiklon trekkes fram som aktuelle alternativer dersom det er behov for medikamentell behandling av søvnvansker hos denne pasientgruppen. Anbefalingene og omtalen av disse legemidlene (inkludert dokumentasjon og forventet effekt) varierer riktignok noe mellom ulike kilder (1-3,6-8).

Selv om zopiklon og melatonin er kjente behandlingsalternativer, finnes det svært begrenset dokumentasjon på sikkerhet og effekt av disse to legemidlene hos pasienter med Parkinsons sykdom, ifølge flere av oversiktsartiklene vi har lest. Dermed er det heller ikke godt dokumentert i hvilken grad disse legemidlene har effekt ved innsovningsvansker eller andre typer søvnvansker hos denne pasientgruppen, og det er heller ikke noe åpenbart svar på hvilket legemiddel som eventuelt vil være best egnet.

I en oversiktsartikkel fra amerikanske «Movement disorder society» (6), som nyere oversiktsartikler blant annet refererer til (7,8), er både eszopiklon (den aktive D-isomeren av zopiklon) og 3-5 mg melatonin vurdert som mulig virksomt mot søvnvansker ved Parkinsons sykdom. Høydose melatonin (det vil si 50 mg) er imidlertid angitt som «investigational». For alle disse tre alternativene er evidensen angitt som utilstrekkelig (6).

Forfatterne av den vedlagte norske artikkelen om søvn og søvnforstyrrelser ved Parkinsons sykdom oppgir blant annet at melatonin kan forsøkes dersom årsaksbehandling (f.eks. smertelindring) ikke er tilstrekkelig. Det kan imidlertid behøves høyere doser melatonin enn hva retningslinjene tilsier for å oppnå effekt. Videre skriver forfatterne at innsovningstabletter kan være aktuelt (zopiklon), men brukes lite (1).

Generelle aspekter rundt valg av hypnotikum
Som nevnt innledningsvis, må valg av behandling vurderes individuelt. I denne vurderingen vil det blant annet være vesentlig å se på forventet behandlingsvarighet. Generelt er zopiklon og andre z-hypnotika effektive ved kortsiktig behandling av søvnvansker (inntil 4 uker), men på grunn av høy risiko for toleranse og avhengighet er slike legemidler ikke egnet til daglig bruk over lengre tid (9).

Den dokumenterte effekten av melatonin er på sin side oppgitt å være beskjeden (9, 10). En stor fordel med melatonin sammenlignet med andre sovemedisiner er imidlertid at legemidlet ikke er vanedannende (10).

For ordens skyld vil vi også legge til at vi ikke har funnet opplysninger om at det er noen kjent interaksjonsrisiko mellom verken melatonin og levodopa/karbidopa (11) eller zopiklon og levodopa/karbidopa (12-14).

Referenser:
  1. Fiske E, Gjerstad MD. Søvn og søvnforstyrrelser ved Parkinsons sykdom. Søvn 2020; 2: 19-25. https://helse-bergen.no/nasjonal-kompetansetjeneste-for-sovnsykdommer-sovno/tidsskriftet-sovn
  2. Lajoie AC, Lafontaine A et al. The Spectrum of Sleep Disorders in Parkinson Disease: A Review. Chest 2020; S0012-3692 (20) 34521-9. doi: 10.1016/j.chest.2020.09.099. Online ahead of print.
  3. Norsk elektronisk legehåndbok. Parkinsons sykdom (PS). https://legehandboka.no/ (Sist endret: 3. august 2020).
  4. Chou KL. Clinical manifestations of Parkinsons disease. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 17. november 2020).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sinemet. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 20. februar 2019).
  6. Seppi K, Chaudhuri KR et al. Update on treatments for nonmotor symptoms of Parkinson's disease - an evidence-based medicine review. Mov Disord 2019; 34(2): 180-198.
  7. Voysey ZJ , Barker RA et al. The Treatment of Sleep Dysfunction in Neurodegenerative Disorders. Neurotherapeutics 2020 Nov 11. doi: 10.1007/s13311-020-00959-7. Online ahead of print.
  8. Wallace DM, Wohlgemuth WK et al. Practical Evaluation and Management of Insomnia in Parkinson's Disease: A Review. Mov Disord Clin Pract 2020; 7(3): 250-266.
  9. Bjorvatn B, Sivertsen B et al. Nasjonal anbefaling for utredning og behandling av insomni. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer. Helse Bergen. https://helse-bergen.no/nasjonal-kompetansetjeneste-for-sovnsykdommer-sovno (Sett: 11. januar 2021).
  10. Bjorvatn B. Melatoninbehandling av søvnproblemer. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer. Helse Bergen. https://helse-bergen.no/nasjonal-kompetansetjeneste-for-sovnsykdommer-sovno (Sist oppdatert: 7. januar 2021).
  11. RELIS database 2020; spm.nr. 13664, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  12. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 12. januar 2021).
  13. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 12. januar 2021).
  14. Micromedex® 2.0 (online). Drug Interactions. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 12. januar 2021).