Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Antidepressiva og håravfall



Fråga: Pasient i førtiårene med depresjon bruker Remeron (mirtazapin) fast og Seroquel (kvetiapin) ved behov. Psykiater ønsker å legge til et SSRI eller eventuelt Wellbutrin (bupropion) og spør om dokumentasjon på håravfall som bivirkning av antidepressiva. Pasienten har tidligere opplevd håravfall (uvisst på hvilke medisiner) og er engstelig for å få det igjen.

Sammanfattning: Håravfall er rapportert som bivirkning av forskjellige antidepressiva. Det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon til å si om risikoen er forskjellig for de ulike substansene, og vi kan ikke gi konkrete råd. For den aktuelle pasienten kan det være nyttig dersom det kan kartlegges hvilke medisiner hun brukte da hun fikk håravfall sist. Det bør også vurderes om det kan ha vært andre utløsende årsaker.

Svar:
Generelt om legemiddelindusert hårtap
Legemiddelindusert hårtap har som regel diffus utbredelse, er reversibelt etter seponering og medfører ikke arr. Det er mange legemidler som kan gi telogent hårtap (telogent effluvium), og hårtapet oppstår da vanligvis 2-4 måneder etter oppstart eller doseøkning av legemidlet. Tilstanden oppstår ved at et økt antall hårfollikler prematurt går over fra vekstfasen (anagen fase) til hvilefasen (telogen fase) som avsluttes med at håret faller av. Balansen mellom fasene forrykkes og hårtapet øker. Prognosen er avhengig av om utløsende årsak fjernes eller korrigeres. Ved seponering av legemidler som gir håravfall, vil det gjerne gå 2-3 måneder før stabilisering og gjenvekst av hår opptrer. Vesentlig kosmetisk bedring ses normalt innen 6-12 måneder. I tillegg til legemidler kan telogent hårtap utløses av mange former for fysisk eller psykisk stress, for eksempel alvorlig infeksjon, forverring av kronisk sykdom, hypo-/hypertyreoidisme, kirurgi, blødninger, fødsel, slankekurer eller jern-/sinkmangel (1).

Antidepressiva og håravfall
Beskrivelsene av hårtap i relasjon til antidepressiva er relativt få sett i forhold til disse legemidlenes omfattende bruk over flere tiår, men de omfatter nær sagt ethvert antidepressivt legemiddel. Ettersom hårtap er en sjelden bivirkning av antidepressiva, vil den først sees når mange bruker legemidlet, og forskjellen i rapportering mellom ulike legemidler kan derfor skyldes tilfeldigheter og/eller reflektere varierende terapitradisjon i ulike deler av verden (1).

Mekanismen ved SSRI-indusert hårtap er uklar, men en teori er at huden kan produsere serotonin og omdanne dette til melatonin. Melatonin er involvert i hårets vekstsyklus. SSRI påvirker serotoninhomeostasen i huden, og kan dermed påvirke balansen mellom hårvekst og hårtap. Denne teorien antyder at hårtap er en klasseeffekt av SSRI (2).

For bupropion har det vært foreslått at mekanismen for hårtap skyldes legemidlets dopaminerge effekt, siden flere tilfeller har vært rapportert for dopaminagonister. Prolaktin reseptorer er til stede i humane hårfollikler, og dopaminagonisters reduksjon av prolaktinnivå kan tenkes å gi alopeci (3).

For flere ulike SSRIer er håravfall/alopeci oppgitt som en mindre vanlig bivirkning i preparatomtalen, for eksempel Zoloft (sertralin), Cipramil (citalopram), Cipralex (escitalopram) og Fontex (fluoksetin) (4-7). I preparatomtalen til Wellbutrin Retard er ikke håravfall/alopeci nevnt som bivirkning av bupropion (8).

I WHOs internasjonale bivirkningsdatabase er det per i dag 777 rapporter på alopeci som har oppstått i forbindelse med behandling med bupropion. For SSRI er det flest rapporter på sertralin (n=866) og færrest på fluvoksamin (n=55). For fluoksetin, paroksetin, citalopram og escitalopram er det 3-400 rapporter på alopeci assosiert med hver av dem. Rapportene i WHO-databasen er spontanrapporter som kommer fra vanlig klinisk bruk av legemidler. Det er en kjent (stor) underrapportering til dette systemet, og meldingene kan ikke brukes alene til å konkludere om årsakssammenheng eller til å angi frekvens av en bivirkning eller forskjeller i frekvens mellom forskjellige substanser, siden man ikke kjenner til hvor mange hendelser som ikke er blitt rapportert. Pasientene kan videre ha brukt andre (utløsende) legemidler eller det kan være andre forhold av betydning for hendelsesforløpet (9).

Ved søk i litteraturen finner vi få studier som har undersøkt om ulike antidepressiva gir forskjellig frekvens av alopeci som bivirkning.

I en studie av Hedenmalm og medarbeidere ble rapporter på alopeci av SSRI t.o.m. 2004 i den svenske bivirkningsdatabasen (SWEDIS) og WHO-databasen undersøkt. I begge databasene ble det funnet signifikant positiv assosiasjon mellom sertralin og alopeci. I WHO-databasen, men ikke i SWEDIS, ble det funnet signifikant positiv assosiasjon også mellom citalopram og alopeci. For andre SSRI ble det ikke funnet noen statistisk signifikant assosiasjon. Ifølge kumulative salgsdata var citalopram det vanligste brukte SSRI i Sverige (55 %) på den tiden, fulgt av sertralin (23 %), paroksetin (12 %), fluoksetin (8 %), fluvoksamin (1 %) og escitalopram (1 %) (10).

Etminan og medarbeidere gjennomførte en retrospektiv kohortstudie med data fra en stor amerikansk helseforsikringsdatabase for perioden 2006 til 2014 (3). Hensikten var å kvantifisere risiko for håravfall med ulike antidepressiva. Kohorten omfattet 1 025 140 nye brukere av ti ulike antidepressiva (fluoksetin, fluvoksamin, sertralin, citalopram, escitalopram, paroksetin, duloksetin, venlafaksin, desvenlafaksin og bupropion). Sertralin var hyppigst forskrevet (n=190 227), og fluvoksamin var minst forskrevet (n=3010). Sammenlignet med bupropion ble det funnet en lavere risiko for alopeci for alle andre antidepressiva, og fluoksetin og paroksetin hadde lavest risiko. Forfatterne konkluderer med at resultatene kan tyde på at risiko for håravfall er tilsvarende for ulike SSRI og SNRI, men at risikoen er høyere for bupropion. Siden dette er en retrospektiv registerstudie, har den flere begrensninger. Forfatterne nevner blant annet at noen pasienter kan ha hatt håravfall uten å kontakte lege og bli inkludert, at noen kan ha brukt bupropion som røykeavvenning og ikke antidepressivum, at pasientenes grad av depresjon kan ha variert og at man ikke hadde informasjon om eventuell familiær disposisjon eller andre risikofaktorer for håravfall. Resultatene kan heller ikke uten videre overføres til norske forhold.

Referenser:
  1. Myhr R, Aa E. Legemiddelindusert hårtap. Utposten 2014; 7/8: 54-6.
  2. Holager T, Stenberg-Nilsen H et al. SSRI og håravfall. Nettartikkel RELIS. http://relis.no (Publisert 8.mai 2007).
  3. Etminan M, Sodhi M et al. Risk of hair loss with different antidepressants: a comparative retrospectived cohort study. Int Clin Psychopharmcol 2018; 33: 44-8.
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zoloft. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 15. november 2020).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipramil. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 4. november 2020).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 25. juni 2020).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fontex. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 21. januar 2021).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Wellbutrin Retard. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 24. november 2020).
  9. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 1. februar 2021).
  10. Hedenmalm K, Sundström BA et al. Alopecia associated with treatment with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006; 15(10): 719-25.