Medikamentelle prinsipper ved DID/dissosiasjon
Fråga: Lege som jobber i feltet dissosiativ identitetsforstyrrelse (DID) spør om medikamentell behandling av DID. Spesielt om lavdose naltrekson og andre opioider. Lege skriver at NICE retningslinjene så langt ikke har konkludert med at det er sikre holdepunkter for virksom medikamentell behandling på dissosiasjon. Imidlertid har det dukket opp artikler, blant annet av Ruth A. Lanius og Ulrich Lanius. Sistnevnte er opptatt av lavdose naltrekson for behandling av dissosiative symptomer, og Ruth Lanius står som førsteforfatter på en artikkel (A review of the neurobiological Basis of Trauma Related Dissociation and its Relation to cannabinoid- and Opoid-mediated Stress Response: a transdiagnostic, Translational Approach). Her nevnes det mulige medikamentelle tilnærminger til disse symptomene.
Lege spør om RELIS kan vurdere artiklene og generelt se på medikamentell behandling av DID.
Svar: Generelt om medikamentell behandling av dissosiativ identitetsforstyrrelse
Det finnes ingen evidensbaserte retningslinjer som omtaler medikamentell behandling av DID, spesielt dissosiasjonen, som er et av hovedsymptomene til DID. Vi fant kun få artikler som nevner medikamentell behandling av DID. Det understrekes i flere artikler at det ikke finnes legemidler som er godkjent for behandlingen av denne sykdommen. Pasienter med denne lidelsen har ofte komorbide tilstander som psykoselidelser, posttraumatisk stress-syndrom eller depresjon. I 2013 skriver Gentile og medarbeidere at anxiolytika og antidepressiva blir forskrevet for komorbide tilstander som angst og depresjon, men disse behandler ikke spesifikt dissosiasjonen (1). Brand og medarbeidere rapporterer at atypiske antipsykotika som blokkerer både dopamin (D2) og serotonin (5-HT2A) kan forsøkes ved behandling av kompleks trauma med psykotiske trekk (2). Gentile skriver videre at andre farmakologiske intervensjoner ved DID kan omfatte bruk av prazosin ved mareritt og karbamazepin ved aggresjon (1).
Opioider i behandlingen av DID
Ved søk i PubMed fant vi ingen artikkel eller kasusbeskrivelse som beskriver medikamentell behandling av dissosiasjon ved DID. Det vi fant er kasuistikker der et opioid er forsøkt ved andre typer av dissosiative lidelser. «International Society for the Study of Trauma and Dissociation” skriver i sin retningslinje «Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorder in Adults» fra 2011 at systematisk forskning for medikamentell behandling av DID ikke finnes. Ifølge forfatterne er derfor farmakologisk behandling av DID empirisk og basert på klinisk erfaring (3). Om bruk av opioider står det at naltrekson kan redusere trykket for selvskading, selvdestruktiv og selvstimulerende oppførsel, spesielt når pasienten får et kick av selvskading (3).
Spørsmålsstiller nevner artikkelen fra Ruth Lanius og medarbeidere (4). Den gir ikke konkrete anbefalinger, men diskuterer muligheten for å behandle den dissosiative subtypen av PTSD (PTSD+DS) og andre lidelser som inkluderer dissosiasjon, med opioider. Bakgrunnen er at både endokannabinoider og opioider frigjøres fra kroppen som respons på stress og spiller en viktig rolle i «forsvarskaskaden». Endokannabinoider modulerer «fight and flight» respons, mens opioider modulerer dissosiative «shutdown responses». Det er sett at endokannabinoid og opioid signalering er endret hos pasienter med PTSD og andre trauma-relaterte lidelser. Det diskuteres at modulering av endokannabinoider/opioider kan gi mulighet til å behandle pasienten på forskjellige måter alt ettersom pasienten viser undermodulering (fight and flight) eller overmodulering (passiv reaksjon assosiert med dissosiative symptomer). Lanius refererer til to små studier der naltrekson er forsøkt på dissosiative symptomer (5,6). I den ene studien ble dissosiative symptomer hos ni borderline pasienter behandlet med 25 til 100 mg naltrekson, fire ganger daglig i minst to uker. Pasientene rapporterte med hjelp av et standardisert spørreskjema en reduksjon av dissosiative symptomer. Forfatterne konkluderer med at resultatene støtter hypotesen at en økt aktivitet av opioid systemet bidrar til dissosiative symptomer hos borderline pasienter og at symptomene avtar gjennom behandling med opioid antagonister (5).
Den andre studien behandlet 14 pasienter med depersonaliserings-derealiseringssyndrom med naltrekson. Målet var å se om behandlingen med naltrekson reduserer dissosiasjons- og depolarisasjonssymptomer. Syv pasienter ble behandlet med naltrekson med maksdose 100 mg daglig i seks uker, de andre syv pasientene fikk maksimalt 250 mg daglig i ti uker. Gjennomsnittlig dose var 120 mg/dag. Hos fire av de tolv deltakerne som fullførte minst fire ukers behandling, ble det sett en betydelig reduksjon av symptomene (mellom 50 – 90 %). Dette ble målt ved hjelp av tre ulike dissosiasjonsskalaer. Forfatterne konkluderer også her med at opioider kan være nyttig i behandlingen av dissosiasjonssymptomer (6).
Vi fant ingen publikasjoner i PubMed eller andre databaser av Ulrich Lanius vedrørende lav dose naltrexon for behandling av dissosiative symptomer. Ulrich Lanius forskningsresultater på behandling av trauma og dissosiative symptomer med lavdose naltrekson, som han presenterte på en LDN konferanse, er oppsummert på LDN sin nettside (7). LDN Trust er en organisasjon som har som mål å initiere klinisk forskning på autoimmune sykdommer og kreft med lavdose naltrekson. Siden disse resultatene kun er publisert på en nettside til en interesseorganisasjon er det vanskelig å kommentere eller vurdere disse. Forfatterne av en tysk studie fra 2015 skriver at behandlingen av traumapasienter med dissosiative symptomer med lavdose naltrekson (2-6 mg daglig) ga gode resultater. Elve av 15 pasienter rapporterte en umiddelbar positiv effekt, og syv anga en vedvarende effekt. Pasientene anga at de fikk en klarere oppfatning av omgivelsene og sitt eget indre liv. Behandlingen ga få bivirkninger (8).
KONKLUSJON
Medikamentell behandling av dissosiativ identitetslidelse eller dissosiative symptomer er veldig lite undersøkt. Det finnes noen få studier med et begrenset antall pasienter som har undersøkt behandling av dissosiative symptomer ved andre lidelser med naltrekson. Noen pasienter rapporterer bedring av dissosiative symptomer. På grunn av veldig sparsommelig forskning og begrenset med resultater er det ikke mulig å konkludere noe når det gjelder om naltrekson er virksom i behandlingen av dissosiative symptomer. Systematisk forskning med randomiserte studier må gjøres før man kan si om opioider generelt kan anbefales i behandlingen av dissosiasjon.
- Gentile JP, Dillon KS, Gillig PM. Psychotherapy and pharmacotherapy for patients with dissociative identity disorder. Innov Clin Neurosci. 2013 Feb;10(2):22-9.
- Brand BL, Lanius R, Vermetten E, Loewenstein RJ, Spiegel D. Where are we going? An update on assessment, treatment, and neurobiological research in dissociative disorders as we move toward the DSM-5. J Trauma Dissociation. 2012;13(1):9-31.
- International Society for the Study of Trauma and Dissociation (2011): Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorder in Adults, Third Revision, Journal of Trauma & Dissociation, 12:2, 115-187
- Lanius RA, Boyd JE, McKinnon MC, Nicholson AA, Frewen P, Vermetten E, Jetly R, Spiegel D. A Review of the Neurobiological Basis of Trauma-Related Dissociation and Its Relation to Cannabinoid- and Opioid-Mediated Stress Response: a Transdiagnostic, Translational Approach. Curr Psychiatry Rep. 2018 Nov 7;20(12):118
- Bohus MJ, Landwehrmeyer B, Stiglmayr CE, et al. Naltrexone in the treatment of dissociative symptoms in patients with borderline personality disorder: an open-label trial. J Clin Psychiatry. 1999;60:598–603.
- Simeon D, Knutelska M. An open trial of naltrexone in the treatment of depersonalization disorder. J Clin Psychopharmacol. 2005;25(3):267–70.
- LDN Trust. https://ldnresearchtrust.org/ulrich-lanius-phd-traumatic-stress-and-dissociative-symptoms-ldn-low-dose-naltrexone (lest 27. februar 2021).
- Pape, W., Wöller, W. Niedrig dosiertes Naltrexon in der Behandlung dissoziativer Symptome. Nervenarzt 86, 346–351 (2015).