Kombinasjon av naturpreparater/kosttilskudd og kreftbehandling med temozolomid
Fråga: En pasient har fulgt rådet fra behandlende helsepersonell om å seponere en rekke naturpreparater fordi han nå får temozolomid (150-200 mg/m2 kroppsoverflate/dag en gang daglig i 5 dager).
De aktuelle naturpreparatene er: "kurkumin, boswellia serrata, honopure, DCA (sodium dichloroacetat), bile acid, chagas te, svartfrøolje, quercetin, hvitløkspulver, kaffe- og teekstrakt, soya". I tillegg bruker han multivitamin, D-vitamin (4000 IE), sink, selen, magnesium og en rekke krydrer i noe mer normale mengder i matlaging.
Pasienten ønsker i tillegg å bruke, men har ennå ikke begynt med: "l-lycin, resberatrol (resveratrol?), reishi sopp, turkey tale (sopp), royal agaricus (sopp), milk tistel, chlorella høydose, aloe vera, høydose C-vitamin".
Lege spør om det noen av produktene som kan være trygge og om det er noen han absolutt bør unngå dersom han skulle begynne å bruke noen av disse preparatene igjen.
Sammanfattning: Vår anbefaling er å unngå bruk av plantebaserte kosttilskudd og lignende produkter når man behandles for kreftsykdom. Dette fordi vi ikke kan vite sikkert om tilskuddene er trygge å bruke for denne pasientgruppen, og om det kan påvirke sykdommen eller behandlingen negativt. Inntak av rene vitamin- og mineraltilskudd kan være nyttig dersom pasienten ikke får i seg nok næringsstoffer via maten. Dette kan diskuteres med en klinisk ernæringsfysiolog.
Svar: Produktene det spørres om i dette tilfelle, vil i følge forskrift, klassifiseres som kosttilskudd (1).
Legemiddelet, temozolomid, er et prodrug som raskt omdannes til den aktive komponenten (MTIC) ved fysiologisk pH. Samtidig inntak av mat reduserer Cmax med 33% og AUC med 9%. Preparatet skal derfor tas uten mat (2). Denne forholdsregelen kan være fornuftig å følge, også ved inntak av kosttilskudd.
Det spørres om en rekke ulike kosttilskudd. Felles for disse et at vi ikke kan vite sikkert om tilskuddene er trygge å bruke for pasienter som behandles for alvorlig sykdom. Vår holdning er at denne pasientgruppen bør unngå bruk av slike tilskudd for å unngå en potensiell negativ påvirkning på sykdommen eller legemiddelbehandlingen. Dette gjelder uansett om det er et kjent interaksjonspotensial eller ikke. Rådet er basert på føre-var-prinsippet. Rådet kan kanskje oppfattes som konservativt og strengt, men bygger på en nytte- og risikovurdering. Vi mener at nytteverdien er for dårlig dokumentert, og at det derfor er problematisk å akseptere risiko, selv om den kan være lav. Risiko ved bruk er dessuten vanskelig å forutsi (3).
Desto flere tilskudd man inntar samtidig desto vanskeligere blir vurderingen dersom noe skulle gå galt (4). Dersom pasienten opplever negative effekter under behandlingen kan spørsmålene bli mange og komplekse og det kan forstyrre kreftbehandlingen; Er det ett eller flere (i så fall hvilke?), eller kombinasjonen av kosttilskudd som gir den negative effekten, eller er det en annen årsak? Er det en interaksjon med legemiddelet, eller er det legemiddelet alene som gir de negative effektene, eller er det sykdommen i seg selv?
Rene vitamin- og mineraltilskudd
Enkelte av kosttilskuddene forstår vi som rene vitamin- og mineraltilskudd. Når det gjelder disse, vil vi forslå at pasienten diskuterer inntaket med en klinisk ernæringsfysiolog. Slike kosttilskudd kan i noen tilfeller være nyttige om man ikke får i seg nok næringsstoffer via maten. Dersom man mistenker dette, bør det velges produkter hvor man har tilfredsstillende informasjon om innhold og som er tilpasset individuelt behov.
Dokumentasjon for sikkerhet, effekt og kvalitet av kosttilskudd
Kosttilskudd er næringsmiddel som i tillegg er regulert i egen forskrift. Mattilsynet har ansvaret for tilsyn med at regelverk blir fulgt, men har ingen godkjenningsordning for kosttilskudd. De som produserer, importerer og selger kosttilskudd har ansvaret for at produktene er trygge ved den anbefalte doseringen og at de ikke inneholder helsefarlige stoffer (1).
Det finnes dessverre flere eksempler på at kosttilskudd har vært tilsatt legemidler eller andre stoffer som ikke har vært deklarert på pakningen. For pasienter som i utgangspunktet behandles for alvorlig sykdom er det viktig å være klar over at dette er en ikke helt ukjent problemstilling. Dette gjør at inntak av slike produkter kan være forbundet med høyere risiko enn først antatt. Kosttilskudd med kaffe- og/eller teekstrakt har i noen tilfeller vært tilsatt terapeutiske mengder med sibutramin, efedrin eller koffein. For en del år tilbake ble det avdekket at kosttilskudd med "kurkumin" var tilsatt et udeklarert NSAID, nimesulid, som gav hepatotoksiske effekter hos flere pasienter. Før innholdet av nimesulid ble avdekket, mottok RELIS flere spørsmål om kurkumin kunne gi leverskader. I enkelte plantebaserte kosttilskudd fra Asia har det vært funnet betydelige mengder med tungmetaller (5,6).
Det er ingen krav til standardisering eller systematisk analyse av innholdet i kosttilskudd med bestanddeler fra naturen (som planter, sopp mm.), og derfor kan de faktiske innholdsstoffene variere fra produkt til produkt og fra batch til batch. Den store variasjonen i innholdsstoffer og kvalitet er en utfordring når man skal studere effekt og sikkerhet av slike produkter. Dette fører også til at dokumentasjon for ett produkt ikke nødvendigvis er gyldig for andre produkter basert på samme materiale. Generelt finnes det lite dokumentasjon om sikkerhet ved bruk av kosttilskudd i kombinasjon med legemidler (2).
Flere av kosttilskuddene har høyt innhold av antioksidanter (bl.a. kurkumin, quercetin, kaffe- og teekstrakt, vitamin C). Forskning på antioksidanter er et stort og komplisert felt, og mye er fortsatt usikkert. Basert på det vi vet er det likevel god grunn til å utvise forsiktighet, og særlig være kritisk til enkeltes råd om å ta høye doser av antioksidanter via kosttilskudd (7).
Flere av kosttilskuddene tillegges egenskaper som å kunne "styrke immunforsvaret" (f.eks. reishi sopp, turkey tale, royal agaricus). Å «styrke immunsystemet» har i flere tiår vært et slagsargument i helsekostbransjen. Hvorvidt det faktisk er hensiktsmessig/gunstig å uspesifikt "styrke immunforsvaret", og om kosttilskudd virkelig kan "styrke immunforsvaret" er dårlig dokumentert. Immunforsvaret er et finregulert system som skal gi en akkurat passe stor reaksjon på det noe oppfattes som farlig for kroppen.
Kreftforeningen har en artikkel og video om temaet kosttilskudd og dietter på sine nettsider som anbefales (7).
Monografier
Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM) har oversatt monografier fra den internasjonale ekspertgruppen ved CAM Cancer. Der finnes blant annet monografier for Aloe vera, boswellia, grønn teekstrakt, vitamin C, selen, DCA, hvitløk, mariatistel (melketistel), gurkemeie/kurkumin, silkekjuke (Turkey tail) med flere (8). Her beskrives også mulig risiko ved bruk ved kreft.
- Mattilsynet. Kosttilskudd. https://www.mattilsynet.no/mat_og_vann/spesialmat_og_kosttilskudd/kosttilskudd/ (Sist endret: 22. februar 2021).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Temodal. https://www.legemiddelsok.no/ (Sett: 5. mars 2021).
- Nergård CS, Roland PDH. Hvordan gi råd om bruk av plantebaserte produkter? Nor Farmaceut Tidsskr 2019; 127(8): 31-3.
- Kreftforeningen. Alternativ behandling. https://kreftforeningen.no/om-kreft/behandling/alternativ-behandling/ (Sett: 8. mars 2021).
- Mattilsynet. Kosttilskudd - en tilstandsbeskrivelse. https://www.mattilsynet.no/ (Publisert: 2013).
- Mattilsynet. Tilsynsrapport. Kosttilskudd kan inneholde ulovlige og helsefarlige stoffer https://www.mattilsynet.no/ (Sist oppdatert: 30. november 2012).
- Kreftforeningen. Kosthold og dietter. https://kreftforeningen.no/rad-og-rettigheter/kosthold-ved-kreft/kosttilskudd-og-dietter/ (Sett: 8. mars 2022).
- NAFKAM. Kreft og kosthold. https://nafkam.no/kreft-og-kosthold-0 (Sett: 8. mars 2021).