Isotretinoin lavdose over tid
Fråga: Spørsmålet gjelder en ung pasient som har hatt to «kurer» med isotretinoin, men får residiv på rygg og bryst. Lege spør hvor ofte og lenge slik behandling kan gis. Er det dokumentasjon for lavdosebehandling over tid, for eksempel 3 tabletter per uke?
Svar: OPPSUMMERING Standarddosering for isotretinoin oppgis gjerne som 0,5-1 mg/kg/dag med varighet fra 16-24 uker til en totaldose på 120-140 (150) mg/kg, men individuelle dosejusteringer er nødvendig. Ifølge den norske preparatomtalen for Isotretinoin bør det ikke vurderes å gi en ny kur før det er gått minst 8 uker etter avsluttet behandling. I NEL og UpToDate anbefales det å vente i minst fem måneder før man vurderer en eventuell ny isotretinoinkur. Flere av kildene vi har søkt i omtaler alternative lavdoseregimer, spesielt til behandling av mindre alvorlig akne, men anbefalingene varierer noe mellom kildene. Det bemerkes at bare hudleger eller leger med erfaring i bruk av preparatet kan forskrive isotretinoinbehandling.
Preparatomtalen
I den godkjente norske preparatomtalen for isotretinoin er det beskrevet følgende om dosering til voksne (inkludert ungdom og eldre) og barn på 12 år eller mer (1):
« Isotretinointerapi bør startes med en dose på 0,5 mg/kg daglig. Den terapeutiske responsen på isotretinoin og noen av bivirkningene er doserelaterte og varierer mellom pasienter. Dette nødvendiggjør individuelle dosejusteringer under terapien. For de fleste pasienter varierer dosen fra 0,5 til 1,0 mg/kg per dag.
Langtidsremisjon og tilbakefallsrater er nærmere knyttet til totaldosen som blir administrert, enn til varigheten av behandlingen eller daglig dose. Det er vist at det ikke oppnås vesentlig bedre effekt med en kumulativ behandlingsdose som overstiger 120–150 mg/kg. Varigheten av behandlingen avhenger av den individuelle daglige dosen. En behandlingskur på 16–24 uker er normalt tilstrekkelig for å oppnå remisjon.
For de fleste pasienter oppnås komplett fjerning av akne med én enkelt kur. Ved klart tilbakefall kan en videre isotretinoinkur vurderes med bruk av samme daglige dose og kumulativ behandlingsdose. Siden videre bedring av akne kan observeres opptil 8 uker etter avslutning av behandlingen, bør en videre kur ikke vurderes før minst denne perioden er over.»
Artikkel (2019) fra Tidsskriftet og NEL
I en artikkel om behandling av akne (2019) publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening er det oppgitt at isotretinoin vanligvis doseres med en totaldose på 0,3–0,5 mg/kg og kuren kan forlenges eller gjentas ved behov. Det er ikke beskrevet hvor ofte slik behandling kan gis (2). I Norsk elektronisk legehåndbok er det oppgitt at fortsatt bedring i tilstanden vil pågå i flere måneder etter seponert behandling med isotretinoin, og at det anbefales å vente i minst fem måneder før man vurderer fornyet behandling. Det bemerkes også at bare hudleger eller leger med erfaring i bruk av preparatet kan forskrive isotretinoinbehandling (3).
UpToDate
I UpToDate er det beskrevet at isotretinoinbehandling ved alvorlig akne vanligvis gis i en lav dose (0,5 mg/kg per dag) i den første behandlingsmåneden, og deretter økes til 1 mg/kg per dag. Det gis en total dose på 120 til 150 mg/kg isotretinoin i løpet av hele behandlingen. Varigheten av behandlingen er ofte mellom 20 og 24 uker eller til aknen er borte. Pasienter med moderat akne behandles gjerne med samme regimet, men ifølge forfatteren av UpToDate-artikkelen kan et lavere doseringsregime (0,3 til 0,5 mg/kg per dag) være et alternativ. Fordelen med denne lavere dosen er redusert risiko for legemiddelbivirkninger (4).
Videre omtales en studie hvor pasienter med moderat akne ble behandlet med ett av tre regimer med isotretinoin: 0,5-0,7 mg/kg per dag (høyere doseregime), 0,25-0,4 mg/kg per dag (lavere doseregime) eller 0,5-0,7 mg/kg daglig i én uke hver fjerde uke (intermitterende regime). Alle de tre behandlingsregimene resulterte i klinisk signifikant bedring. Regimet med lavere og høyere dose var like effektive og hadde tilsvarende tilbakefallsrate etter ett år, men det ble rapportert om flere bivirkninger i gruppen med høyere doser. Hos pasientene som fikk intermitterende behandling ble det påvist mindre bedring og kortere varighet av effekt (4).
Forfatteren av UpToDate-artikkelen bemerker at de fleste pasienter opplever bedring etter isotretinoinbehandling, selv om flertallet av pasientene fortsatt har behov for å bruke andre akneterapier. Fortsatt bedring kan forekomme i flere måneder etter isotretinoinbehandling, derfor bør en eventuell ny isotretinoinkur ikke startes før minst fem måneder etter at forrige behandlingsperiode ble fullført (4).
DermNet NZ
På dermatologinettsiden DermNet NZ oppgis blant annet følgende: « The range of doses used each day for acne is less than 0.1 to over 1 mg/kg body weight. Some patients may only need a small dose once or twice a week. A course of treatment may be completed in a few months or continue for several years. For acne, some prescribers have targeted a total cumulative dose of 120–140 mg/kg, in the hope of reducing relapse, but the evidence for this remains controversial. The general trend has been to use lower dosages, unrelated to body weight (eg, 10 mg/day)» (5).
Under overskriften « For how long is isotretinoin taken?» står det at: « Most patients should be treated until their skin condition clears and then for a further few months. However, courses have often been restricted to 16–30 weeks (4–7 months) to minimise the risk of teratogenicity (risk of congenital abnormalities), and to comply with local regulatory authorities. Isotretinoin may be prescribed for years, usually in low dose or intermittently» (5).
Retningslinje (2016) publisert av American Academy of Dermatology
I American Academy of Dermatology sin retningslinje for behandling av akne vulgaris (AV) står det at: « Isotretinoin treatment has been studied in patients with treatment-resistant or quick-relapsing, moderate AV. In this patient population, multiple studies have found that low-dose isotretinoin (0.25-0.4 mg/kg/day) is effective in the treatment of acne, and that this efficacy is comparable to the use of more conventional dosing. This may also be true for a low cumulative dose regimen. In addition, low-dose regimens are associated with a decreased rate of medicationrelated adverse effects, thereby leading to improved tolerability and increased patient satisfaction. Unlike in patients with severe acne, relapse rates in patients with moderate acne treated with low-dose isotretinoin are equal to relapse rates in those treated with conventional dosing. Intermittent dosing, however, is not as effective and is associated with higher relapse rates; therefore, it is not recommended.» (6).
Systematisk oversiktsartikkel (2021)
I en systematisk oversiktsartikkel fra 2021 oppsummerer forfatterne resultatene av kliniske studier med lavdose isotretinoin mot akne med hensyn til indikasjon, dosering, forskrivningsprotokoll, effektivitet, bivirkninger, pasienttilfredshet, tilbakefallsrate og oppfølgingsperiode. I artikkelen oppgis det at: « The standard dose of isotretinoin is 0.5-1 mg/kg/day for 4 months with a combined dose of 120-140 mg/kg/day. In cases where acne is less severe, this dose is relevantly high; therefore, low-dose regimen for mild to moderate acne can be used to reduce side effects and achieving a cost-effective treatment option. The low dose of the drug may be used in various regimens such as daily dose, intermittent treatment, intermittent daily treatment, and gradual increase of daily dose» (7).
I konklusjonen skriver forfatterne at sammenliknet med standarddosen av isotretinoin, anbefales daglige doser mellom 0,1 og 0,3 mg/kg på grunn av mindre bivirkninger og kostnadseffektivitet. Dette kan kombineres med andre topikale medisiner på daglig eller intermitterende basis for større effektivitet. Selv om tilbakefallsraten kan være høyere for lavdoseregimet enn standarddosen, viste de fleste av de gjennomgåtte studiene ikke høy tilbakefallsrate (7).
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Isotretinoin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. mai 2020).
- Stangeland KZ, Huldt-Nystrøm T, et al. Behandling av akne. Tidsskr Nor Legeforen 2019.
- Norsk elektronisk legehåndbok. Akne. https://legehandboka.no/ (Sist revidert: 1. april 2020).
- Owen C. Oral isotretinoin therapy for acne vulgaris. Version 31.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 19. oktober 2020).
- DermNetNZ. Isotretinoin. https://dermnetnz.org/topics/isotretinoin/ (Sist oppdatert: Februar 2016).
- Zaenglein AL, Pathy AL, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016; 74(5): 945-73.e33.
- Sadeghzadeh-Bazargan A, Ghassemi M, Goodarzi A, et al. Systematic review of low-dose isotretinoin for treatment of acne vulgaris: Focus on indication, dosage, regimen, efficacy, safety, satisfaction, and follow up, based on clinical studies. Dermatol Ther. 2021; 34(1): e14438.