Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Veksthemmende effekt av sentralstimulerende legemidler.



Fråga: Lege lurer på hvordan RELIS vurderer den veksthemmende effekten av Ritalin og andre sentralstimulerende medikamenter utifra den kunnskap som foreligger i 2021. Spørsmålstiller oppgir at RELIS har ved lignende spørsmål tidligere vist til manglende langtidsstudier og mulighet for gjenopphentingsvekst ved avslutning av behandling slik at slutthøyde ikke nødvendigvis påvirkes. Spørsmålsstiller gjør oss oppmerksom på at i 2017 ble langtidsdata fra den hittil største randomiserte behandlingsstudien på området (MTA-studien) publisert, og det fremkom da betydelig påvirket slutthøyde hos de barn/ungdom som var behandlet med sentralstimulantia.

Sammanfattning: Vi oppfatter det slik at den veksthemmingen som preparatomtalen advarer mot ved langvarig behandling med sentralstimulerende legemidler til barn, er bekreftet gjennom resultatene i MTA-studien fra 2017.

Spørsmålsstiller påpeker at studien er større enn tidligere studier, og går over lang tid og har kontrollerte betingelser noe som er helt riktig.

Vi mener at resultatene fra studien og informasjonen i preparatomtalen veier tungt når faren/risikoen for vekst-hemming skal vurderes hos barn som behandles med sentralstimulerende legemidler over lengre tid eller ved oppstart av ny behandling.

Svar: Vi vet ikke hvilke tidligere svar fra RELIS spørsmålsstiller referer til, men vi gjør oppmerksom på at våre utredninger ofte er svar på helt spesifikke spørsmål fra helsepersonell. Våre svar angående effekt, risiko ved bruk og bivirkninger gjelder ikke nødvendigvis generelt for det legemidlet det er spurt om. For mer generelle vurderinger om legemidler publiserer vi noen ganger artikler på vår nettside eller i andre tidsskrifter. Utredningene som ligger i vår database oppdateres ikke, og det kan derfor også foreligge nyere utredninger med ny informasjon og kunnskap om samme temaet.

Informasjon om veksthemming i preparatomtalene
De aktuelle sentralstimulerende medikamentene i Norge for behandling av ADHD er deksamfetamin, lisdeksamfetamin og metylfenidat (1). I preparatomtalen for deksamfetamin er det oppgitt at vekst skal overvåkes. Høyde, vekt og appetitt skal registreres minst hver 6.måned og vekstkurven forutsettes vedlikeholdt. Det oppgis at sikkerhet og effekt ved langvarig bruk av deksamfetamin ikke er vurdert systematisk i kontrollerte studier. Det anbefales at både effekten av legemidlet skal revurderes, og at prøveperioder uten medikament skal forsøkes jevnlig. Preparatomtalen er tydelig på at en moderat reduksjon i vektøkning og vekst-reduksjon har blitt rapportert ved bruk av deksamfetamin, og at det kan være nødvendig å avbryte behandlingen for pasienter som ikke vokser eller legger på seg som forventet. Vekstretardasjon er oppgitt som en sjelden bivirkning (2). Lisdeksamfetamin er prodrug til deksamfetamin, og man kan forvente de samme bivirkninger som for deksamfetamin. Preparatomtalen for metylfenidat oppgir veksthemming som vanlig bivirkning ved langtidsbruk hos barn. Videre anbefles det at pasienter som gjennomgår behandling lenger enn 12 måneder skal overvåkes nøye med tanke blant annet på vekst (3).

Multimodal Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (MTA) study (4)
Denne studien inkluderte 600 barn mellom 7-9 år. Studien startet i 1994 og er en multisenterstudie designet for å evaluere de vanligste behandlingene av ADHD inkludert adferds terapi, medikamentell behandling og kombinasjonen av disse to. De første resultatene av studien ble publisert i 1999. De nyeste resultatene fra MTA-studien kom i 2017, og konkluderer med at langvarig bruk av sentralstimulerende medisiner er assosiert med redusert lengdevekst i voksen alder, og langvarig behandling ikke gir symptomreduksjon utover 14 måneder (5). Før oppstart av behandling med sentralstimulerende midler bør risiko for veksthemming vurderes nøye. Det er særlig viktig at dette også gjøres ved doseendring, ved utsikter om langvarig behandling og ved bruk av høye doser (6).


The European ADHD Guidelines Group og Cochran oversiktsartikler
MTA-studien og Cochrane-publikasjonene som har vært kritiske til evidensgrunnlaget for langvarig behandling med sentralstimulerende legemidler for ADHD har fått kritikk fra The European ADHD Guidelines Group. I artikkelen Methylphenidate for ADHD in children and adolescents: throwing the baby out with the bathwater kritiseres den systematiske cochrane oversiktsartikkelen Methyl-phenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder. Vi kan ikke se at denne kritikken har noen praktisk betydning i forhold til den dokumenterte veksthemmingen MTA-studien har fremlagt(7,8,9,10).

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T5.9 Hyperkinetiske forstyrrelser. http://legemiddelhandboka.no/. Søkt 22.04.2021.
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). Deksamfetamin. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 19.04.2021.
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). Metylfenidat. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 19.04.2021.
  4. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. The MTA Cooperative Group. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD. Arch Gen Psychiatry.1999 Dec;56(12):1073-86. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10591283/. Søkt 20.04.2021.
  5. Swanson J.Arnold L et al. Young adult outcomes in the follow-up of the multimodal treatment study of attention-deficit/hyperactivity disorder: symptom persistence, source discrepancy, and height suppression. J Child Psychol Psychiatry. 2017 Jun;58(6):663-678. Young adult outcomes in the follow-up of the multimodal treatment study of attention-deficit/hyperactivity disorder: symptom persistence, source discrepancy, and height suppression - PubMed (nih.gov). Søkt 22.04.2021.
  6. Swanson J. Arnold L et al. Young adult outcomes in the follow-up of the multimodal treatment study of attention-deficit/hyperactivity disorder: symptom persistence, source discrepancy, and height suppression. J Child Psychol Psychiatry. 2017 Jun;58(6):663-678. Søkt 19.04.2021.
  7. Banaschewski T.Buitelaar J et al. Methylphenidate for ADHD in children and adolescents: throwing the baby out with the bathwater. Evid Based Ment Health. 2016 Nov;19(4):97-99. Søkt 22.04.2021.
  8. Storebø O. Ramstad E et al. Methylphenidate for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 25;(11). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26599576/. Søkt 20.04.2021.
  9. Storebø O. Zwi M et al. Evidence on methylphenidate in children and adolescents with ADHD is in fact of 'very low quality'. Evid Based Ment Health. 2016 Nov;19(4):100-102. Evidence on methylphenidate in children and adolescents with ADHD is in fact of 'very low quality' - PubMed (nih.gov). Søkt 24.04.2021.
  10. Storebø O.Zwi M et al. Response to “Trust, but verify” by Banaschewski et al. Response to “Trust, but verify” by Banaschewski et al. | Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (hogrefe.com). Søkt 26.04.2021.