NO
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tiopental og uforlikelighet



Fråga: Tiopental brukes ofte til hurtig innledning av narkose ved akutte operasjoner (rapid sequence induction, RSI). Ved RSI gis typisk fentanyl etterfulgt av tiopental bolus, som umiddelbart etterfølges av Esmeron (rokuronium) eller curacit (suksametonium). Legemidlene gis vanligvis parallelt perifert med 3-veis kran, hvor Ringer-Acetat gis kontinuerlig i det ene løpet. Lege har forstått at tiopental utkrystalliserer med rokuronium, og flere andre muskelblokade medisiner. En kollega har foreslått at en måte å unngå dette på er å skylle med eks. 20 ml NaCl. Lege har lest en tidligere RELIS-utredning om Ringer-Acetat og uforlikelighet med tiopental, og spør om vi har innspill.

Sammanfattning: Det virker fornuftig å skylle med NaCl mellom infusjon av fentanyl, tiopental, rokuronium og suksametonium, for å redusere risiko for utfellinger. På bakgrunn av advarsel fra produsent om å unngå Ringer-Acetat, og de generelle rådene om hvordan redusere risiko for utfelling, vi vil råde til å vurdere om det er mulig å stoppe infusjon med Ringer-Acetat mens blant annet infusjon av tiopental pågår.

Svar: <b>Generelle råd for å redusere risiko for utfelling</b><br>Et generelt råd for å redusere risiko for utfelling er å stoppe pågående infusjon midlertidig og skylle før og etter administrasjon av annet legemiddel. Det må da passes på kompatibilitet mellom legemiddel og skyllevæske. Det er også mulig å sette inn flere/andre løp (perifert venekateter (PVK), sentralt venekateter (SVK) eller multilumenkateter) (1).<br><br>Væsker med stor bufferkapasitet påvirker løselighet til legemidler dersom pH i bufferen er ugunstig i forhold til pKa for legemidlet (endres fra ionisert til ikke-ionisert form). Ringer-Acetat, aminosyreløsninger og parenteral ernæring har høy bufferkapasitet og er ofte uegnet som fortynningsvæsker. NaCl 0.9 % og glukose 5 % har lav bufferkapasitet og er ofte gode oppløsningsvæsker for legemidler. Sterkere glukoseløsninger kan ha bufferkapasitet (1).<br><br><b>Teoretisk vurdering av kompatibilitet med tiopental</b><br>pH til to legemidler som skal gis i samme løp/infusjonspose bør som en tommelfingerregel ikke være mer enn 1–2 enheter fra hverandre (1). Svenske preparatomtaler har ofte informasjon om pH inkludert, vi har derfor brukt disse som oppslagsverk. Pentocur (tiopental) har pH 11 i kliniske konsentrasjoner (2), dette er en meget høy pH-verdi for et legemiddel. Esmeron (rokuronium) har til sammenlikning pH = 3,8-4,2 (3), et suksametonium preparat har pH ca 3,5 (4) og et fentanylpreparat har pH på 5,0 – 7,5 (5). Det er således stor risiko for utfelling mellom tiopental og de nevnte legemidlene, i særdeles dem med lavest pH. I preparatomtalen til Pentocur, er det også oppgitt at "Oppløsninger av suksametonium, tubokurarin eller andre legemidler som har en sur pH skal ikke blandes med Pentocur pulver til injeksjonsvæske" (6). <br><br><b>Litteratur om kompatibilitet med tiopental</b><br>Vi har funnet lite beskrevet i litteraturen. To mindre publikasjoner, tilsendt av spørsmålsstiller, retter også fokus mot utfelling med tiopental relatert til pH (7,8). En eldre artikkel fant at tiopental var inkompatibel med flere legemidler gitt ved induksjon av anestesi (9). Et referanseverk om legemidler og kompatibilitet, ASHP Handbook on Injectable Drugs (Trissel), har ikke informasjon om tiopental.<br><br><b>Ringer-Acetat som parallellinfusjon</b><br>Som nevnt av spørsmålsstiller, har RELIS tidligere utredet uforlikelighet mellom tiopental og Ringer-Acetat (10), hvor det blant annet er angitt at "preparatomtalen for Ringer-Acetat Baxter Viaflo advarer imidlertid spesifikt om at denne infusjonsvæsken er uforlikelig med blant annet tiopentalnatrium, på grunn av utfelling". <br><br><br>Gjerne diskuter videre med eksempelvis sykehusfarmasøytmiljø. <br><br>Referanse 1 og 9 tilsendes spørsmålsstiller.

Referenser:
  1. Berge VS, Nezvalova-Henriksen K et al. Er legemidlene kompatible? Norsk Farmaceutisk Tidsskrift 2021; 2: 32–36.
  2. FASS vårdpersonal. Produktresumé. Esmeron. https://www.fass.se/ (Sett: 20. april 2021).
  3. FASS vårdpersonal. Produktresumé. Pentocur. https://www.fass.se/ (Sett: 20. april 2021).
  4. FASS vårdpersonal. Produktresumé. Celocurin. https://www.fass.se/ (Sett: 20. april 2021).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Fentanyl Hameln. https://www.legemiddelsok.no/ (Sett: 20. april 2021).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Pentocur. https://www.legemiddelsok.no/ (Sett: 20. april 2021).
  7. Khan S, Stannard N et al. Precipitation of thiopental with muscle relaxants: a potential hazard. JRSM Short Rep 2011;2(7):58.
  8. Chambi D, Omoigui S. Precipitation of thiopental by some muscle relaxants. Anesth Analg 1995;81(5):1112.
  9. Hadzija BW, Lubatsky DA. Compatibility of etomidate, thiopental sodium, and propofol injections with drugs commonly administered during induction of anesthesia. Am J Health Syst Pharm 1995;52(9):997-9.
  10. RELIS database 2020; spm.nr. 6256, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)