Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Venlafaksin mot hodepine.



Fråga: Lege spør om det finnes indikasjon for bruk av Venlafaxin mot hodepine?

Sammanfattning: Ved forskrivning av venlafaksin mot hodepine kan dette gjøres «Off Label». Det vil si at legemidlet forskrives utenfor godkjent indikasjon. Det påligger da legen særskilt ansvar for å gjøre gode vurderinger med tanke på nytte/risiko. Videre må bivirkninger og forsvarlighet vurderes ved tett oppfølging av pasienten.

Vi har funnet flere kilder som beskriver bruken av venlafaksin som profylaktisk behandling mot tensjonshodepine. Ved en klar diagnose og tett oppfølging av pasienten med tanke på nytte/risiko og eventulle bivirkninger, kan det være rasjonale for å forsøke venlafaksin som profylaktisk behandling mot tensjonshodepine, men ikke som en generell behandling av hodepine.

Svar: Preparatomtalen Venlafaksin har markedsføringstillatelse for indikasjonene depressive episoder, forebygging av nye depressive episoder, generalisert angstlidelse, sosialangst og panikklidelse. En av de vanligste bivirkningene er hodepine (1). Venlafaksin har ikke hodepine som godkjent indikasjon og bruk ved hodepine vil derfor være «off label» (utenom godkjent indikasjon) Ved «off label» forskrivning påligger det et særlig ansvar på legen for å gjøre gode diagnostiske vurderinger, oppfølging av pasienten og vurderinger av for risiko eventuelle bivirkninger og forsvarlighet. En studie viste at 29 % av antidepressiva ble forskrevet utenfor indikasjon. Av disse var bare 16 % av disse var bruken støttet av god vitenskapelig dokumentasjon (2).

Norske kilder Det er mange forskjellige typer hodepine og spørsmålsstiller har ikke oppgitt hvilken type hodepine det her er snakk om. Vi kjenner ikke til pasientens forhistorie og om det har vært et tidligere inntak av medikamenter mot hodepine. I så fall bør det vurderes om hodepinen kan ha sammenheng med legemiddelbruk. (Medication overuse headache= MOH). Prevalensen er 1-2 % i Norge og er hyppig og sannsynligvis underdiagnostisert. Overforbruk av enkle analgetika som paracetamol, ibuprofen og andre NSAIDS (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler) utgjør omtrent 60 % av MOH i befolkningen, mens triptaner, kombinasjonspreparater (Fanalgin, Pinex, Paralgin forte) og morfinpreparater utgjør omtrent 30-40 %. Dette forholdstallet endrer seg betydelig til et mer "alvorlig" overforbruksmønster når man ser på pasienter i annen- og tredjelinjetjenesten. Opp mot 75 % av alle pasientene som gjennomgår og klarer en legemiddelseponering blir betydelig bedre av sin hodepine. Derfor skal legemiddelseponering være 1.valget i behandlingen av MOH (3,4). Tidskriftet for leger publiserte artikkelen Praktisk håndtering av hodepine i 2019. I artikkelen oppgis at 30 % av den voksne befolkningen har flere månedlige anfall med tensjonshodepine. Ikke-medikamentell forebyggende behandling står sentralt og diagnostisering av utløsende faktorer anses som viktig for en vellykket behandling. Artikkelen i Tidskriftet er samstemt med det vi har funnet i utenlandske kilder når det gjelder medikamentell behandling. Ved bruk av legemidler er amitriptylin førstevalg som forebyggende behandling, mens mirtazapin og venlafaksin er andrevalget (5).

Utenlandske kilder British Medical Journal (BMJ); Best Practice (BP) har publisert et informasjonskriv til pasienter om tensjonshodepine i april 2021. Det finnes flere ikke-medikamentelle behandlingsstrategier for tensjonshodepineøvelser for eksempel kognitive adferdsterapier, avspennings, biofeedback og akupunktur. Vi går ikke nærmere inn på de ikke-medikamentelle behandlingsstrategiene. Flere pasienter bruker ikke-reseptbelagte legemidler som for eksempel paracetamol, ibuprofen eller naproksen. Ved hyppig tensjonshodepiner (7-9 ganger eller mer per måned) hvor andre tiltak ikke hjelper er det mulig at legen kan forskrive reseptbelagte legemidler profylaktisk. Amitriptylin eller doksepin oppgis i skrivet fra BP å kunne hjelpe ved enkelte tensjonshodepiner. Andre legemidler som brukes noen ganger er venlafaksin eller mirtazapin (6).

I databasen Micromedex er venlafaksin oppgitt som off-label behandling av tensjonshodepine hvor man mener evidensgrunnlaget har motstridende resultater i metaanalyser og randomiserte studier. Micromedex angir at behandling med venlafaksin til pasienter med tensjonshodepine kan anbefales i noen tilfeller. Behandlingen kan være nyttig og indisert hos noen pasienter, men ikke hos de fleste (7). Databasen UpToDate har en artikkel om profylaktisk behandling av tensjonshodepine for nærmere informasjon om indikasjoner og tilnærming med tanke på behandling både farmakologisk og ikke-farmakologisk.Forfatterne i artikkelen oppgir at evidens for profylaktisk effekt av farmakologisk behandling er begrenset og motstridende. De mener trisykliske antidepressiva (TCA, amitriptylin) muligens har muligens sterkest evidens. Andre legemidler de nevner som kan være aktuelle er mirtazapin, venlafaksin, topiramat og gabapentin (8 ).

I de europeiske retningslinjene fra 2012 er amitriptylin førstevalg, mirtazapin og venlafaksin vurdert som andre valgs legemidler for profylaktisk farmakologisk behandling av kronisk tensjonshodepine. Ikke-medikamentell behandling skal alltid vurderes først. Triggerfaktorer må identifiseres. Biofeedback har dokumentert effekt, avspenningsøvelser og adferdsterapi er sannsynligvis effektivt, og fysioterapi og akupunktur nevnes som mulige verdifulle alternativer ved tensjonshodepine som ikke er så hyppige. Enkelte hendelser med tensjonshodepine anbefales behandlet med for eksempel paracetamol og NSAIDs. Triptaner, muskelrelaksantia og opioider frarådes (9).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. Venlafaksin. https://www.legemiddelsok.no/. Søkt 18.05.2021.
  2. Wong J.Motulsky A et al. Off-label indications for antidepressants in primary care: descriptive study of prescriptions from an indication based electronic prescribing system. BMJ 2017; 356: j603. Off-label indications for antidepressants in primary care: descriptive study of prescriptions from an indication based electronic prescribing system - PubMed (nih.gov). Søkt 19.05.2021.
  3. Helsedirektoratet.3.4. Legemiddel-overforbruks hodepine.https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/. Søkt 18.05.2021. Tidsskr Nor Legeforen. Utgave 9.3.april 2019. Praktisk håndtering av hodepine | Tidsskrift for Den norske legeforening (tidsskriftet.no). Søkt 18.05.2021.
  4. Grande R. Aaseth K et al. Reduction in medication-overuse headache after short information. The Akershus study of chronic headache. Eur J Neurol. 2011 Jan;18(1):129-37. Reduction in medication-overuse headache after short information. The Akershus study of chronic headache - PubMed (nih.gov). Søkt 18.05.2021.
  5. Aamodt A. Bjørk M et al. Praktisk håndtering av hodepine. Tidsskr Nor Legeforen.Utg.7.9.april 2019..Søkt 18.05.2021.
  6. Patient information from BMJ. Tension-type headache. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/. 1587852392939.pdf (bmj.com). Søkt 18.05.2021.
  7. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference. Venlafaxin. Non-FDA uses. In: Micromedex® 2.0. https://www.helsebiblioteket.no/. Søkt 19.05.2021.
  8. Taylor F.Swanson et al. Tension-type headache in adults: Preventive treatment. Topic 3360 Version 19.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/.Tension-type headache in adults: Preventive treatment – UpToDate. Søkt 19.05.2021.
  9. Bendtsen L.Evers S et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache - report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2010 Nov; 17(11):1318-25. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache - report of an EFNS task force - PubMed (nih.gov). Søkt 19.05.2021.