Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Antiviralbehandling ved residiverende genital herpes simplex hos gravide



Fråga: Spørsmålet gjelder antiviralbehandling av herpes simplex hos gravide og kvinner som aktivt forsøker å bli gravide. Lege ønsker vurdering av både av utbruddsbehandling og suppresjonsbehandling grunnet residiverende herpes simplex genitalt, og spør om sikkerheten ved slik behandling.

Svar: Oppsummering/vurdering
Tilgjengelig dokumentasjon tyder ikke på at utbruddsbehandling med aciklovir medfører noen økt risiko for medfødte misdannelser eller andre uheldige effekter hos fosteret. Dataene er noe mer begrensede, men også betryggende for valaciklovir. Det finnes imidlertid hovedsakelig data fra eksponering i første trimester, og i mye mindre grad fra andre og tredje trimester. Generelt finnes det begrenset med data om sikkerheten ved kronisk, daglig suppresjonsbehandling over år, og vi har ikke funnet informasjon om sikkerheten ved daglig suppresjonsbehandling med aciklovir eller valaciklovir hos gravide gjennom hele svangerskapet.

Kortvarig bruk er ikke forbundet med uheldige effekter
Flere kilder oppgir at tilgjengelige data tyder på at bruk av aciklovir er trygt i alle deler av svangerskapet (1,2). Vi vil likevel påpeke at datagrunnlaget er noe begrenset. Datagrunnlaget for bruk av aciklovir under graviditet er noe større enn for valaciklovir, men dataene som finnes tyder ikke på at systemisk eksponering for verken aciklovir eller valaciklovir medfører noen økt risiko for medfødte misdannelser eller andre uheldige effekter hos fosteret (3-5).

En rekke studier (i hovedsak randomiserte kontrollerte studier) har undersøkt administrering av peroral aciklovir sent i svangerskapet for å forebygge residiv av herpes simplex. Hovedhensikten med disse studiene var ikke å vurdere sikkerheten for fosteret, men å se på frekvensen av neonatale herpesinfeksjoner. De fleste rapporterte imidlertid ingen bivirkninger hos spedbarn eller kliniske tegn på aciklovirtoksisitet hos nyfødte (5).

Anbefalingene i Veileder i fødselshjelp (2020)
I Norsk gynekologisk forenings Veileder i fødselshjelp fra 2020 er det oppgitt at antiviral behandling anbefales i minst 10 dager før forventet forløsning hos gravide med residiverende herpes simplex virus (HSV). Det oppgis også følgende om residiverende genital herpes (6):
a. De fleste residivutbrudd er kortvarige og krever ikke behandling før 38 svangerskapsuke. Residiv med kraftige symptomer kan behandles med standard dose av Aciklovir, men er ellers unødvendig.
b. Aciklovir 400 mg x 3 10 dager før termin bør vurderes.

Anbefalt dosering er altså litt ulikt formulert i de forskjellige avsnittene: Aciklovir 400 mg 3 ganger daglig i minst 10 dager før forventet forløsning/ti dager før termin. Daglig suppresjonsbehandling gjennom hele svangerskapet er ikke omtalt (6).

Tidspunkt for oppstart av forebyggende behandling
Anbefalingene varierer noe mellom norske og internasjonale kilder med hensyn til når forebyggende behandling bør startes opp hos gravide med residiverende genital herpes. «The American College of Obstetricians and Gynecologists» (8), den amerikanske kilden UpToDate (1), britiske «Royal College of Obstetricians and Gynaecologists» (9) og en europeisk rettningslinje fra 2017 (10) anbefaler oppstart av forebyggende behandling med aciklovir 400 mg x 3 allerede i svangerskapsuke 36 når slik behandling er indisert, altså tidligere enn det som ser ut til å være den norske anbefalingen.

Høyere forebyggende dosering enn hos ikke-gravide
Dosene av antiviralia som brukes som forebyggende behandling ved residiverende HSV-infeksjon i svangerskapet, er høyere hos gravide sammenliknet med ikke-gravide. Dette skyldes økt renal clearance under graviditeten (1,8).

Ikke funnet informasjon om daglig suppresjonsbehandling gjennom hele svangerskapet
RELIS utredet i 2019 et spørsmål om sikkerhet og dosering ved bruk av valaciklovir som profylakse under hele svangerskapet hos kvinner med hyppige utbrudd av genital herpes (3). Generelt finnes det begrenset med data om sikkerheten ved langvarig, daglig suppresjonsbehandling (7). Ved oppdaterte søk har vi ikke funnet informasjon om sikkerheten ved daglig suppresjonsbehandling med aciklovir eller valaciklovir gjennom hele svangerskapet.

Referenser:
  1. Riley LE, Wald A. Genital herpes simplex virus infection and pregnancy. Version 33.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. juni 2020).
  2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2015. Genital HSV Infections. Genital Herpes in Pregnancy. https://www.cdc.gov/std/tg2015/herpes.htm (Siste gjennomgang: 4. juni 2015).
  3. RELIS database 2019; spm.nr. 12165, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  4. Organization Of Teratology Information Specialists (OTIS). Acyclovir (Zovirax®)|Valacyclovir (Valtrex®). https://mothertobaby.org/ (Publisert: 1. november 2020).
  5. UK Teratology Information Service (UKTIS). Aciclovir in pregnancy. https://www.toxbase.org/ (Sist oppdatert: Mai 2020).
  6. Norsk gynekologisk forening. Veileder i fødselshjelp (2020). Virale infeksjoner hos gravide. Genital herpes. http://www.legeforeningen.no/ (Sist oppdatert: 18. februar 2020).
  7. Albrecht MA. Treatment of genital herpes simplex virus infection. Version 31.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. juni 2019).
  8. Management of Genital Herpes in Pregnancy: ACOG Practice Bulletinacog Practice Bulletin, Number 220. Obstet Gynecol 2020 May; 135(5).
  9. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of Genital Herpes in Pregnancy. https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/genital-herpes/ (Publisert: 17. oktober 2014).
  10. Patel R, Kennedy OJ, et al. 2017 European guidelines for the management of genital herpes. Int J STD AIDS. 2017; 28(14): 1366-1379.