Interaksjon mellom litium, irbesartan og hydroklortiazid
Fråga: Pasient i begynnelsen av 60-årene har bipolar lidelse type I, og har vært velregulert i mange år på litium (Lithionit) 84 mg + 42 (84) mg. Imidlertid ble pasienten alvorlig litiumforgiftet høsten 2011. Dette falt i tid sammen med intensiv slanking (vektnedgang på 35 kg i løpet av 1/2 år) og oppstart med kombinasjonspreparat med irbesartan og hydroklortiazid (CoAprovel). Kombinasjon av litium og irbesartan anbefales ikke. Hvor absolutt er dette?
Svar: Generelt om litium Litium blir ikke metabolisert og elimineres hovedsakelig via nyrene. Serumkonsentrasjon vil således være avhengig av pasientens alder, volum- og saltstatus samt nyrefunksjon. Steady-state oppnås ca. fire til fem dager etter dosejusteringer. Legemidler som endrer nyrefunksjon, elektrolyttbalansen eller væskebalansen vil kunne endre litiumutskillelsen og -serumkonsentrasjon (1).
Kombinasjon av angiotensin II-antagonister (ATII-antagonister) og litium Det finnes noe data på at irbesartan (samt andre ATII-antagonister og ACE-hemmere) kan redusere renal eliminasjon av litium, men mekanismen for dette er uklar. Denne effekten kan ta flere uker før den gir seg til kjenne. Flere kilder vurderer dokumentasjonen til ikke å være sterk nok til å si at ATII-antagonister (eller andre antihypertensiva forøvrig) er kontraindisert ved bruk av litium. Med tanke på litiumintoksikasjon anbefales nøye monitorering av symptomer og serumkonsentrasjon innen fire til seks dager etter dosejustering/tillegg av antihypertensiva, og dosereduksjon av litium kan vurderes (1-3).
Kombinasjon av tiazider og litium Tiazider kan redusere renal utskillelse av litium. Dette kan medføre økt serumkonsentrasjonen av litium i en størrelsesorden på 20-40 % allerede etter få dager. Det kan vurderes å redusere litiumdosen med 40-50 % dersom det velges å starte opp med et tiazid samt å følge litiumkonsentrasjonen i serum nøye (2,4,5).
Pasientens litiumintoksikasjon Det er ikke kjent hva slags nyrefunksjon pasienten hadde høsten 2011, men det er derimot kjent at pasienten gjennomgikk en intens slanking i samme tidsperiode som intoksikasjonen med litium oppstod. Imidlertid foreligger det ikke mer informasjon om dette. Intens slanking kan tenkes å kunne medføre endringer i elektrolytt- og væskebalansen, hvilket kan ha bidratt til forgiftning med litium grunnet legemiddelets smale terapeutiske vindu. Videre kan en situasjon med væskeubalanse gjøre pasienten mer avhengig av angiotensin II-produksjon for å opprettholde adekvat glomerulær perfusjon. Samtidig bruk av ATII-antagonister kan således øke risikoen for litiumintoksikasjon (5).
Oppsumerende diskusjon
Både slanking og bruk av antihypertensiva i form av tiazider og ATII-antagonister kan ha medført pasientens litiumintoksikasjon. Det er kjent at tiazider kan gi redusert litiumutskillelse, men det finnes også noe data for at ATII-antagonister er assosiert med dette. Effekten av tiazider på litiumkonsentrasjonen kommer gjerne i løpet av noen dager etter oppstart, men effekten av ATII-antagonister ser ut til å komme gradvis i løpet av uker. Det anbefales forsiktighet ved bruk av diuretika/antihypertensiva, men verken tiazider eller ATII-antagonister synes kontraindisert dersom serumkonsentrasjon av litium følges nøye etter oppstart med legemidlene og det monitoreres for symptomer på forgiftning.
- Janicak P. Bipolar disorder in adults: Using lithium. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 09. januar 2012).
- Lexi-Comp Online Lexi-Interact Database. http://www.helsebiblioteket.no/ (02. mars 2012).
- Baxter K, editor. Stockleys Drug Interactions. http://www.medicinescomplete.com/ (02. mars 2012).
- Spigset O, redaktør. Drug Information Database (DRUID) http://www.interaksjoner.no/ (02. mars 2012).
- Handler J. Lithium and antihypertensive medication: a potentially dangerous interaction. J Clin Hypertens 2009; 11(12): 738-42.