Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


AT-II-blokker og nedsatt nyrefunksjon



Fråga: Spørsmålet gjelder en kvinnelig sykehjemspasient på over 90 år. Hun har hypertensjon, alvorlig, men stabil kronisk nyresvikt (eGFR 19 ml/min), hjertesvikt og osteoporose. Hennes blodtrykk er 150/60. Hun har migrenehodepine, er kvalm og sover dårlig. Hennes faste legemidler er: eprosartan (Teveten) 300 mg daglig, pantoprazol (Somac) enterotab 20 mg daglig, laktulose mikstur, 15 ml daglig, paracetamol 500 mg, 4 tabletter daglig, nifedipipin (Adalat Oros) 30 mg daglig og furosemid (Diural) 40 mg daglig. Ved behov bruker hun metoklopramid (Afipran), oksazepam (Sobril) og zopiklon.

Farmasøyt spør om det finnes en anbefalt nedre grense i forhold til nyrefunksjon når behandling med angiotensin II-blokker bør avsluttes så lenge nyrefunksjonen er stabil. I preparatomtalen er det angitt at pasienter med moderat eller alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance < 60 ml/min) ikke bør overskride 600 mg i døgndose, samtidig som det anbefales forsiktig bruk hos pasienter med kreatininclearance < 30 ml/min og hos dialysepasienter.

Svar: Eprosartan er en angiotensin II-reseptorblokker med en kjemisk struktur (ikke-bufenyl, ikke-tetrasol) som er ulik de andre angiotensin II-reseptorblokker. Den synes ellers å være klinisk lik andre angiotensin II-reseptorblokkere, men har en noe større effekt på det sympatiske nervesystemet (1). Normal dosering er 600 mg eprosartan daglig, men dosen kan reduseres hos pasienter med nyresvikt (2).

Legemidler med effekt på renin-angiotensinsystemet er viktige i behandling av pasienter med nyresvikt. ACE-hemmere er vist å redusere proteinuri og forsinke forverring av nyresvikt. Denne effekten er dokumentert for pasienter med proteinuri, men ACE-hemmeer er ikke effektiv hos pasienter med nyresvikt uten proteinuri. Dokumentasjon på angiotensin II-reseptorantagonister er ikke like god for pasienter uten diabetes, men det er ikke grunn til å tro at de har noe bedre eller dårligere effekt enn ACE-hemmere (3). Angiotensin II-reseptorblokkere kan forlenge overlevelse hos pasienter med hjertesvikt (4).

Angiotensin II er viktig hos en del pasienter for å opprettholde perfusjon over glomerulusnøstet i nyrene. Det bidrar til kontraksjon av efferent arteriole. Det er derfor forventet at pasienter som får ACE-hemmere eller angiotensin II-reseptorblokkere får noe redusert nyrefunksjon (5).

Eprosartan skilles uforandret ut i nyrene, slik at nyrefunksjon vil være viktig for dets eliminasjon. I en liten studie med pasienter med nyresvikt fant man at C max og AUC økte med 30% hos pasienter med moderat nedsatt nyrefunksjon (GFR 30-59 ml/min, 15 pasienter), 50% hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon (GFR 5-29 ml/min, 3 pasienter) og 60% hos dialysepasienter (9 pasienter) (2,6,7).

Konklusjon
Angiotensin II-reseptorblokkere øker overlevelse hos pasienter med hjerte- og nyresvikt. For eprosartan bør dosen justeres under tett oppfølging hos pasienter med nyresvikt, da legemiddelet skilles ut renalt, men det er ingen nedre grense for nyrefunksjon. Det synes derfor som om advarselen i preparatomtalen skyldes fare for økt plasmakonsentrasjon, og ikke bekymring for redusert nyrefunksjon. For pasienter med alvorlig nyresvikt må nytten av behandlingen vurderes opp mot en eventuell svekking av nyrefunksjonen.

Referenser:
  1. Blankestijn PJ, Rupp H. Clinical profile of eprosartan: a different angiotensin II receptor blocker. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem 2008; 6: 253-7.
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Teveten. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 30. mai 2011).
  3. Mann JFE, Bakris GL. Antihypertensive therapy and progression of nondiabetic chronic kidney disease in adults. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 1. februar 2012).
  4. Kaplan NM, Rose BD. Treatment of hypertension in patients with heart failure. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 5. mars 2007).
  5. RELIS database 1998; spm.nr. 883, RELIS Sør (www.relis.no/database)
  6. Kovacs SJ, Tenero DM et al. Pharmacokinetics and protein binding of eprosartan in hemodialysis-dependent patients with end-stage renal disease. Pharmacotherapy. 1999 May;19(5):612-9.
  7. Martin DE, Chapelsky MC et al. Pharmacokinetics and protein binding of eprosartan in healthy volunteers and in patients with varying degrees of renal impairment. J Clin Pharmacol 1998; 38: 129-37.