Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kan Ritalin, Tramadol og Imovane kombineres?



Fråga: Det gjelder en voksen pasient som ønsker behandling for diagnostisert ADHD. Vedkommende bruker fra før Tramadol og Imovane (zopiklon). Pasienten har tidligere gjennomgått perimyokarditt. Lege spør om det foreligger noen kontraindikasjoner for samtidig behandling med Tramadol, Imovane og Ritalin (metylfenidat).

Sammanfattning: Vi har ikke funnet interaksjoner mellom tramadol, zopiklon og metylfenidat som medfører en absolutt kontraindikasjon mot slik kombinasjonsbehandling. Tramadol og metylfenidat kan i kombinasjon øke risikoen for utvikling av serotonergt syndrom/serotonin toksisitet (SS/ST), og pasienter som bruker disse legemidlene samtidig bør monitoreres med hensyn til (og informeres om) mulige tegn på utvikling av SS/ST . På grunn av gjennomgått perimyokarditt kan det være aktuelt med en kardiologisk vurdering før oppstart av metylfenidat.

Svar: Vi har søkt på tramadol, zopiklon og metylfenidat i fire store interaksjonsdatabaser, samt gått gjennom preparatomtalene (SPC) og monografiene til legemidlene. Basert på disse søkene foreligger det ingen kjente farmakokinetiske interaksjoner mellom disse legemidlene. Alle interaksjonsdatabasene oppgir økt risiko for CNS-depressive effekter ved kombinasjonsbehandling av tramadol og zopiklon. To av databasene beskriver at kombinasjon av tramadol og metylfenidat kan gi økt risiko for serotonergt syndrom/serotonin toksisitet. Én database nevner at metylfenidat kan gi økt analgetisk effekt av tramadol, samt redusere tramadols sedative effekt.

Tramadol og zopiklon
Både tramadol og zopiklon har sedativ effekt, og det er vel etablert at kombinasjonen av slike legemidler kan gi en additiv CNS-depressiv virkning (1-4). Begge legemidlene er indiserte til kortvarig bruk ved henholdsvis smerte og innsovningsvansker (5). Det er anbefalt at behandlende lege jevnlig vurderer indikasjon og eventuelle andre behandlingsalternativ ved langtidsbruk. Ettersom den aktuelle pasienten allerede står på disse legemidlene og det er spørsmål om å legge til metylfenidat, går vi ikke nærmere inn på denne kombinasjonen.

Tramadol og metylfenidat
Serotonergt syndrom/serotonin toksisitet (SS/ST) anses som en svært sjelden bivirkning av tramadol (forekommer hos færre enn 1% av behandlede) (5,6). Kombinasjon av flere legemidler med serotonerg effekt kan gi en additiv risiko for SS/ST, og det foreligger rapporter om utvikling av SS/ST etter oppstart med metylfenidat hos pasienter som allerede brukte serotonerge legemidler (2,4). SS/ST er en klinisk diagnose hvor symptomene kan være engstelse, rastløshet, desorientering, agitert delirium, oppkast og diaré. Funn ved klinisk undersøkelse kan omfatte takykardi, hypertermi, hypertensjon, hyperrefleksi og klonus. Symptomer og funn vil avhenge av alvorlighetsgraden, og SS/ST kan i de alvorligste tilfellene være fatalt (7). Ifølge interaksjonsdatabasene er det ingen absolutt kontraindikasjon for å kombinere disse legemidlene, men dersom man velger denne kombinasjonen anbefales det å monitorere pasienten for eventuell utvikling av SS/ST (2,4). Pasienten og/eller pårørende bør også instrueres i å ta kontakt med lege dersom det observeres relaterte symptomer.

I følge én interaksjonsdatabase, kan metylfenidat øke den analgetiske effekten til tramadol, samt redusere tramadols sedative effekt (3). Det kan derfor være aktuelt å redusere tramadoldosen ved samtidig behandling med metylfenidat.

Metylfenidat og kardielle risikofaktorer
Spørsmålsstiller spør ikke spesifikt om dette, men ettersom det nevnes at pasienten har gjennomgått perimyokarditt, ønsker vi å tilføye et avsnitt om bruk av metylfenidat ved visse kardielle tilstander.

Metylfenidat er kontraindisert ved alvorlige strukturelle kardielle abnormaliteter eller annen alvorlig hjertesykdom, som for eksempel kardiomyopati (5, 6). Gjennomgått perimyokarditt er i seg selv ikke nevnt som en kontraindikasjon for behandling med metylfenidat, men det kan i dette tilfellet være aktuelt å få en kardiologisk vurdering av eventuelle komplikasjoner (som for eksempel kardiomyopati) før oppstart av behandling.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 26. oktober 2021).
  2. Clinical Pharmacology database. Drug interaction. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Søk: 26. oktober 2021).
  3. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 26. Oktober 2021).
  4. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 26. Oktober 2021).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Tramadol kapsler b) Imovane tabletter c) Ritalin kapsler. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist sett: 26. oktober 2021).
  6. Clinical Pharmacology database. a) tramadol b) methylphenidate. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (Sist sett: 26. oktober 2021).
  7. Boyer EW. Serotonin syndrome (serotonin toxicity). Version 24.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 05. april 2021).