Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Prednisolon og magebivirkninger



Fråga: Pasient i 60-årene har fått diagnosen polymyalgia revmatica og følges opp av spesialister. Pasienten får prednisolon og Somac (pantoprazol) for å "beskytte" magen. Lege spør: Generelt hvor lav må / bør prednisolondosen være før man ikke anser det for å være økt risiko for «magekomplikasjoner» ved prednisolonbruk. Hva vet man?

Svar: Bakgrunn
Risiko for gastrointestinale bivirkninger av prednisolon
Ifølge preparatomtalen (SPC) for Prednisolon kan preparatet gi flere gastrointestinale bivirkninger som dyspepsi, gastrointestinal blødning og magesår. Videre oppgis det at magesår kan forekomme hos pasienter som samtidig behandles med acetylsalisylsyre (ASA) eller ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) (1).

Ifølge en artikkel i UpToDate er den relative risikoen for å få gastrointestinale bivirkninger av glukokortikoider alene mellom 1,1 (ikke signifikant) og 1,5 (marginalt signifikant) (2).

RELIS har behandlet lignende spørsmål om profylaktisk behandling med protonpumpehemmere (PPI) ved prednisolonbehandling tidligere (3-5). Der konkluderes det blant annet med: «Det er uvisst om glukokortikoider forårsaker skade på mageslimhinnen. Risikoen for gastrointestinale bivirkninger ved glukokortikoider kan øke ved tilleggsbehandling med NSAID. Litteraturen oppgir at PPI ikke rutinemessig er indisert hos pasienter som bruker glukokortikoider alene, med mindre de har magesår eller behandles samtidig med NSAID. PPI er de mest effektive syrehemmende legemidlene vi har, og både over- og underforbruk av PPI kan være potensielt uheldig. Hver enkelt pasient bør vurderes individuelt med hensyn til blant annet bakgrunnsrisiko og annen legemiddelbruk» (4).

Høy alder oppgis også i en tidligere RELIS utredning å være en faktor som gir høy risiko for GI blødning. Klar indikasjon for PPI og behandling i kortest mulig tid er anbefalt for å minimere risiko for bivirkninger (5). Det er også viktig å være oppmerksom på at glukokortikoiders betennelsesdempende og til dels smertelindrende effekt kan maskere symptomer på ulcus (6).

Doserelaterte bivirkninger
UpToDate omtaler også en doserelatert effekt av glukokortikoider. Flere retrospektive review-artikler har sett at langvarig bruk av et glukokortikoid, selv i lave doser, er en signifikant uavhengig faktor for en rekke bivirkninger, og at risikoen er både dose- og varighetsavhengig (2). Det vil si at jo høyere doser og jo lengre behandling, desto større er risikoen for å få bivirkning.

I en studie med 112 pasienter med revmatoid artritt (RA) ble det sett at den gjennomsnittlige daglige glukokortikoid-dosen var den viktigste faktoren for å få alvorlige bivirkninger som benbrudd, alvorlige infeksjoner, GI-blødning, magesår eller grå stær (odds ratio [OR] = 4.5 for 5-10 mg og 32.3 for 10-15 mg). Det foreligger også data som antyder at svært lave doser av glukokortikoider (f.eks. prednison <5 mg/dag) er assosiert med færre bivirkninger (2).

Det finnes studier hvor man har sett en sammenheng mellom dose og økt risiko for forskjellige bivirkninger. Blant annet ble det i en stor retrospektiv studie med 1066 pasienter med RA som ble behandlet med glukokortikoider i mer enn 6 måneder, observert ulike «mønster» for når risikoen for visse bivirkninger økte (7). Doserisiko for gastrointestinale bivirkninger ble det ikke rapportert om i denne studien, og vi har heller ikke klart å finne informasjon om dette andre steder.

Oppsummering
Vi har ikke funnet rapporter på en grense for nedre dose med prednisolon som gir økt risiko for gastrointestinale bivirkninger. Bivirkningene av glukokortikoider ser generelt ut til å være relatert til dose og behandlingslengde: jo høyere dose over lengre tid, desto større risiko for bivirkninger.

Mye tyder også på at det bør foreligge flere risikofaktorer for denne typen bivirkning (i tillegg) før man starter behandling med PPI. Dette kan være risikofaktorer som samtidig behandling med andre risikolegemidler (NSAIDs, ASA), høy alder eller annen sykdom.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Prednisolon. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 31. juli 2021).
  2. Saag KG, Furst DE. Major side effects of systemic glucocorticoids. Version 28.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. juli 2021).
  3. RELIS database 2019; spm.nr. 7575, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  4. RELIS database 2019; spm.nr. 7680, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  5. RELIS database 2020; spm.nr. 8254, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L3.7.1 Glukokortikoider for systemisk effekt og lokal injeksjon. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 11. oktober 2021).
  7. Huscher D, Thiele K et al. Dose-related patterns of glucocorticoid-induced side effects. Ann Rheum Dis. 2009;68 (7): 1119.